提升心血管疾病与糖尿病初始用药依从性的患者中心化复杂干预：基于混合方法的实施过程评估

这篇综述通过混合方法评估了基于共享决策（SDM）和跨专业协作的初始用药依从性（IMA）干预在初级保健（PC）中的实施效果。研究揭示了干预措施的实施保真度（6.5/10）和临床实践规范化（7.6/10）的合理性，同时探讨了组织性障碍（如时间不足）和患者偏好对SDM的影响，为优化慢性病管理提供了循证依据。

　　

引言

初始用药依从性（IMA）指患者首次服用处方药物的行为，其非启动率受患者、处方者及治疗认知等多因素影响（2-40%）。针对心血管疾病（CVD）和糖尿病的IMA干预通过标准化共享决策（SDM）和跨专业协作（全科医生、护士、药师）提升依从性。本研究基于真实世界证据，在西班牙24个初级保健中心（>300名医护人员，>3000名患者）中开展混合方法过程评估，结合定量（监测数据、问卷）与定性方法（访谈、焦点小组），探索干预实施、作用机制及背景因素。

方法

研究采用集群随机对照试验（cRCT）设计，遵循医学研究理事会（MRC）复杂干预评估框架。评估维度包括：

1. 实施：通过规范化过程理论（NPT）分析干预整合至常规实践的四个维度——连贯性（专业人员理解）、认知参与（承诺度）、集体行动（实践落地）和反思性监测（效果评估）。
2. 机制：定性分析SDM对医患互动及健康素养的影响。
3. 背景：基于生态模型分析微观（患者特征）、中观（组织文化）和宏观（政策环境）层面的影响因素。

干预策略包括：专业培训（含角色扮演）、决策辅助工具（多语言宣传页和网站），以及跨专业协作标准化。

结果

实施保真度：医护人员对SDM原则的应用（7.4/10）优于决策工具使用（如网站使用率低）。护士表现最佳，药师因角色认知模糊得分较低。患者反馈显示，宣传页有助于信息理解，但网站几乎未被查阅。

规范化实践：NPT评分显示：

• 连贯性（6.3/10）：部分医护人员认为SDM与常规实践无差异。
• 集体行动（8.1/10）：团队协作顺畅，但药师参与度不足。
• 反思性监测（7.9/10）：医护人员认可干预对患者自主性的提升。

作用机制：

• 医护人员：SDM培训改善了其对患者健康素养和决策参与的重视，但部分仍倾向于传统家长式决策。
• 患者：年轻或高教育水平患者更愿参与决策，而部分患者偏好医生主导。宣传页被评价为“简化医学术语的有效工具”。

背景因素：主要障碍为时间压力（中观层面）和患者文化差异（微观层面）。值得注意的是，COVID-19大流行未显著阻碍实施。

讨论

尽管IMA干预未显著提升依从性（有效性结果另文发表），其价值体现在：

1. 实践整合：SDM被广泛接受，但需通过持续培训和电子处方提示强化。
2. 角色定义：护士在慢性病管理中的核心作用凸显，而药师需重新定位为“健康协作者”而非单纯配药者。
3. 结构性挑战：医疗系统需调整资源配置以支持SDM常态化，例如延长咨询时间或纳入绩效考核。

结论

该研究为SDM在初级保健中的推广提供了关键见解：干预的保真度与规范化表现良好，但需通过政策支持和文化转变进一步推动患者中心化护理。未来研究应探索SDM对长期健康结局的影响，并开发适应多元患者需求的决策辅助工具。

（注：全文严格依据原文数据及表述，未添加非文献支持内容。）