低危和中低危肺栓塞住院患者初始抗凝治疗模式与临床结局的多中心研究

本研究针对低危和中低危肺栓塞(PE)住院患者初始抗凝治疗模式不明确的临床问题，通过分析2016-2022年美国180家医院2369例患者数据，发现54%患者初始使用普通肝素(UFH)，仅4%使用直接口服抗凝药(DOACs)，而DOACs治疗可缩短住院时间0.62天，为优化住院PE患者抗凝策略提供了重要循证依据。

　　

肺栓塞作为常见的急性心血管疾病，美国每年诊断超过90万例，其治疗核心在于及时有效的抗凝。虽然指南推荐低危患者在门诊使用直接口服抗凝药(DOACs)，但临床实践中约三分之二低危患者仍被收治入院，且住院期间的初始抗凝方案选择存在显著差异。这种临床决策与指南推荐的脱节现象，促使研究人员深入探索住院低危PE患者的最佳治疗策略。

为解答这一问题，由美国波士顿大学等机构的研究人员组成的团队开展了这项大规模多中心回顾性队列研究，论文发表在《CHEST Pulmonary》。研究利用PINC AI增强版管理数据库（2016-2022年），纳入了来自180家医院的2369例低危和中低危PE住院患者。这些患者均符合严格纳入标准：年龄18-79岁、普通病房收治、入院诊断为PE且无急性右心衰竭、肌钙蛋白和脑钠肽(BNP)水平正常。研究排除了存在慢性血栓栓塞、肝素诱导血小板减少症等可能影响抗凝选择的患者。

研究采用的主要方法包括：1）基于国际疾病分类第10版(ICD-10)的诊断代码结合实验室指标进行患者筛选；2）利用收费代码确定初始抗凝方案（UFH、皮下抗凝[LMWH/磺达肝癸钠]或DOACs）；3）采用分位数回归模型分析抗凝方案与住院时间的关联；4）使用分层logistic回归模型评估次要结局（护理升级、输血等）；5）通过敏感性分析验证主要发现在严格低危患者中的一致性。

研究结果呈现多个重要发现：
在"研究人群"部分，数据显示中位年龄60岁，73%为白人，60%患者来自美国南部医院。初始抗凝方案分布显示，UFH占54%，皮下抗凝占41%，DOACs仅4%，且没有医院以DOACs作为主要初始方案。

"抗凝方案实践"部分揭示，虽然住院期间DOACs使用率低，但出院时60%患者转为DOACs。初始使用DOACs的患者中，88%出院时继续使用，而初始UFH和皮下抗凝组分别只有64%和50%转为DOACs。值得注意的是，DOACs组初始治疗持续时间最长（中位数3天），UFH组最短（2天）。

"患者结局"部分显示，DOACs组住院时间最短（中位数2天），较UFH组缩短0.62天。调整混杂因素后，DOACs仍显著缩短住院时间。但DOACs组输血率最高（4.8% vs UFH组1.2%），调整后输血风险是UFH组的4倍。护理升级率在UFH组最高（6.4%），DOACs组最低（3.8%）。

在"讨论"部分，作者指出这是首项专门针对低危和中低危住院PE患者抗凝实践的大规模研究。虽然DOACs缩短住院时间的发现具有重要意义，但较高的输血风险提示需要权衡获益与出血风险。研究局限性包括可能的分类错误、缺乏急诊科数据以及医院地域分布不均等。

"解释"部分总结指出，大多数低危PE住院患者未初始使用DOACs，而初始DOACs治疗可缩短住院时间且不增加死亡率或护理升级风险。这一发现为重新评估住院PE患者抗凝策略提供了重要依据，提示在精选的低危患者中，初始DOACs可能是安全有效的选择。

该研究的临床意义在于：首次系统评估了低危住院PE患者的实际抗凝实践与指南的差距；量化了不同抗凝方案对住院时间的影响；为未来制定住院PE患者抗凝指南提供了真实世界证据。特别是0.62天的住院时间缩短，考虑到中位住院时间仅2天，相当于带来45%的相对改善，这对医疗资源利用和医疗费用控制具有重要价值。未来研究需要进一步明确哪些住院PE患者最适合初始DOACs治疗，以及如何平衡缩短住院时间与潜在出血风险的关系。