念珠菌血症中物种特异性眼内炎风险：基于倾向评分匹配的竞争风险模型分析

【编辑推荐】针对念珠菌血症(Candidemia)患者眼内并发症筛查标准争议，韩国首尔团队通过回顾性队列研究（N=674）揭示白念珠菌(C. albicans)和热带念珠菌(C. tropicalis)感染者发生眼内炎(Endophthalmitis)风险显著高于其他菌种（sHR分别达5.85和6.97），为精准化眼科筛查策略提供循证依据。

　　

在全球范围内，念珠菌血症(Candidemia)正成为日益严重的公共卫生威胁，其引发的眼内并发症可能导致永久性视力丧失。然而当前临床指南存在明显分歧：美国感染病学会(IDSA)建议所有患者接受眼底筛查，而美国眼科学会(AAO)仅推荐有症状者检查。这种争议源于对病原菌种差异认识的不足——既往研究多聚焦白念珠菌(C. albicans)，但热带念珠菌(C. tropicalis)在亚太地区高发，且新出现的耐药菌种如光滑念珠菌(C. glabrata)治疗策略迥异。更棘手的是，不同菌种引发眼内炎(Endophthalmitis)的风险差异缺乏高质量证据，导致临床筛查资源分配陷入两难。

为破解这一难题，韩国首尔峨山医学中心团队开展了一项历时10年（2014-2023）的大规模回顾性研究。研究者创新性地采用竞争风险模型(Competing risk model)和倾向评分匹配(Propensity score matching)方法，在控制死亡等竞争事件干扰后，首次量化比较了5种常见念珠菌的眼内侵袭风险。该研究最终纳入674例完成眼底检查的患者，结果发表于《Clinical Microbiology and Infection》，揭示出令人警惕的物种差异：白念珠菌和热带念珠菌感染者眼内炎发生率分别达7%和10%，而光滑念珠菌(C. glabrata)和克柔念珠菌(C. krusei)组竟为零病例！

研究团队主要通过三种关键技术实现突破：首先建立严格筛选的单菌种感染队列（排除29例混合感染及36例合并金黄色葡萄球菌等致眼病细菌血症者）；其次采用视网膜专科医师双盲判读眼底病变（定义终末期眼内炎为金标准）；最后运用Fine-Gray模型计算亚分布风险比(sHR)，并匹配年龄、糖尿病等12项混杂因素。这些方法有效解决了传统生存分析中"死亡截断随访"的偏倚问题。

【研究结果】

1. 基线特征：队列中白念珠菌占36.3%（245/674），热带念珠菌18.7%（126/674），光滑念珠菌28.6%（193/674）。确诊眼内炎32例（4.7%），拟诊脉络膜视网膜炎67例（9.9%）。

2. 物种差异：白念珠菌组眼内炎发生率显著高于非白念菌种（7% vs 2.3%，P<0.001），热带念珠菌更是高达10%。而光滑念珠菌组193例无一发生眼内炎，克柔念珠菌19例同样零事件。

3. 风险量化：竞争风险模型显示，白念珠菌/热带念珠菌感染者发生眼内炎的sHR达7.90（95%CI 2.42-25.75）。经倾向匹配后，两菌种风险仍独立显著：白念珠菌sHR=5.85（1.71-19.95），热带念珠菌sHR=6.97（1.58-29.85）。

4. 临床启示：现行"一刀切"筛查策略可能造成资源浪费——若仅筛查白念/热带念珠菌感染者，可减少45%检查量（193+19+68例），仅漏诊2例非高危菌种眼内炎（均为近平滑念珠菌感染）。

【结论与展望】
该研究首次通过高级统计学模型证实，念珠菌血症的眼内侵袭风险存在显著物种差异。这一发现对临床实践具有三重意义：其一，为IDSA和AAO指南争议提供折中方案——可优先安排白念/热带念珠菌感染者检查；其二，在光滑念珠菌流行区（如欧美），或可放宽无症状者筛查指征；其三，提示不同菌种可能存在特异性的血-眼屏障穿透机制，未来研究可聚焦毒力因子差异。

值得注意的是，作者团队（S-WK、SH等）特别强调：在亚太地区，热带念珠菌的高眼内炎风险不容忽视。随着气候变迁导致的真菌分布变化，这种"地域性高危菌种"可能引发新的公共卫生挑战。该研究为建立"精准化、分层次"的眼科筛查体系奠定了基石，也为后续探索念珠菌眼内侵袭的分子机制提供了重要线索。