老年疑似冠心病患者中混合冠状动脉CT血管造影与心肌灌注成像的预后价值研究

推荐：本研究针对老年疑似冠心病(CAD)患者预后评估的临床难题，通过回顾性分析1948例接受混合CCTA-PET成像策略（冠状动脉CT血管造影联合15 O-water正电子发射断层扫描）的患者数据，发现混合成像对≥65岁与<65岁患者的长期不良事件预测效能相似（HR=5.65 vs 7.01），为老年CAD精准诊疗提供了重要循证依据。

　　

随着全球老龄化加剧，老年冠心病(CAD)的诊断面临特殊挑战：症状不典型、合并症复杂、冠状动脉钙化影响影像评估。目前指南推荐冠状动脉CT血管造影(CCTA)联合功能学检查的正电子发射断层扫描(PET)作为疑似CAD的一线诊断策略，但混合成像在老年人群中的预后价值尚不明确。

芬兰图尔库PET中心的研究团队开展了一项开创性研究，回顾性分析了2006-2016年间1948例接受序贯混合CCTA-PET检查的疑似CAD患者数据（43.8%≥65岁）。通过长达6.7年的中位随访，首次系统比较了该策略在老年与年轻患者中的预后预测效能。研究发现尽管老年组更易出现CCTA显示的冠状动脉阻塞(44.4% vs 25.4%)和PET心肌缺血(21.6% vs 13.5%)，但混合成像对复合终点（全因死亡、心肌梗死或不稳定心绞痛）的预测能力在两组间无统计学差异（c-statistic=0.713 vs 0.676，p=0.5）。特别值得注意的是，PET证实的心肌缺血对老年患者的风险预测强度达HR=5.65，与年轻组(HR=7.01)相当，这一发现为老年CAD精准风险管理提供了重要依据。

研究采用三项关键技术：1）基于临床指征的序贯成像策略（CCTA初筛后，仅对657例阻塞性CAD患者行腺苷负荷¹⁵
O-water PET）；2）标准化影像判读（CCTA阻塞定义为≥50%狭窄，PET缺血阈值为节段性心肌血流量≤2.3 mL/g/min）；3）通过芬兰国家健康登记系统获取终点事件，确保长期随访数据完整性。

【结果】

1. 基线特征：老年组更多合并糖尿病(16.9% vs 13.2%)、典型心绞痛(24.4% vs 20.3%)，冠状动脉钙化评分显著更高(381.4 vs 138.8)。
2. 影像学表现：老年组CCTA阻塞率是年轻组的1.7倍，但PET检出缺血的比例相似(48.5% vs 53.2%)。
3. 临床结局：老年组复合终点发生率显著更高(14.2% vs 5.6%)，且随年龄增长呈阶梯式上升。
4. 预测模型：混合成像使年轻组预测模型的c-statistic提升0.063(p=0.01)，但对老年组改善不显著(Δ=0.001)。

【讨论】
这项发表在《International Journal of Cardiology》的研究具有重要临床意义：
1）证实混合成像策略在老年CAD的普适性，破解了"年龄是否影响影像学预后价值"的争议；
2）揭示年龄≥65岁仍是独立预测因子，但PET缺血可识别高风险亚组；
3）发现呼吸困难是跨年龄层的预警症状，提示需重视非典型表现。

研究局限性包括回顾性设计、缺乏心血管特异性死亡数据等。但作为迄今最大规模的老年CAD混合成像预后研究，其结论为指南更新提供了关键证据，特别是支持在冠状动脉钙化严重的老年患者中，结合功能学评估可优化临床决策。未来需前瞻性验证年龄特异性PET缺血阈值，并探索血运重建对老年缺血患者的获益人群。