艾司氯胺酮用于老年髋膝关节置换术后自控静脉镇痛对睡眠障碍的影响：一项前瞻性随机双盲对照研究

《The Journal of Arthroplasty》：Effect of Esketamine for Patient-Controlled Intravenous Analgesia on Postoperative Sleep Disturbance in the Elderly After Total Hip or Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized, Double-Blind, and Controlled Trial

为解决老年患者全髋/膝关节置换术(THA/TKA)后普遍存在的术后睡眠障碍(PSD)问题，徐州医科大学附属医院团队开展随机对照试验，发现艾司氯胺酮(0.72 mg kg-1 )联合舒芬太尼PCIA可显著降低PSD发生率(POD1-3降低28.3%-20.7%)，改善焦虑抑郁评分(P<0.05)，减少48小时内补救镇痛需求(P=0.016)，且不增加术后谵妄等不良反应，为老年骨科术后多模式镇痛提供新方案。

　　

人工关节置换术虽是终末期髋膝关节疾病的最有效治疗手段，但手术创伤、术后疼痛及体位限制等因素常导致患者出现术后睡眠障碍(PSD)。研究表明，超过50%的关节置换患者受此困扰，而老年患者尤为严重。PSD不仅会加剧术后急性疼痛、延迟康复进程，还可能诱发谵妄和心血管事件，给患者带来沉重的身心和经济负担。传统改善术后睡眠的药物如苯二氮卓类可能破坏睡眠结构并增加谵妄风险，因此亟需寻找更安全有效的干预方案。

徐州医科大学附属医院团队在《The Journal of Arthroplasty》发表的研究，探索了N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)拮抗剂艾司氯胺酮在老年THA/TKA术后镇痛中的应用价值。这项前瞻性随机双盲对照试验纳入120例患者，比较舒芬太尼PCIA(2 μg kg^-1
)与联合艾司氯胺酮(0.72 mg kg^-1
)的效果，主要观察术后第1天PSD发生率（定义为NRS≥6或AIS≥6），次要指标包括术后疼痛、心理状态、认知功能及不良反应等。

主要技术方法
研究采用随机双盲设计，通过计算机生成随机序列将患者分为两组。PCIA泵配置由麻醉药师独立完成，术后采用标准化疼痛管理和睡眠评估流程。使用NRS和AIS量表量化睡眠障碍，通过医院焦虑抑郁量表(HADS)评估心理状态，并记录术后48小时内PCIA按压次数及补救镇痛需求。

研究结果

1. 主要结局：艾司氯胺酮组术后第1天PSD发生率显著低于舒芬太尼组(28.1% vs 56.4%，P=0.002)，优势比(OR)为0.31。
2. 次要结局：该优势持续至术后第2-3天(POD2 OR=0.37，POD3 OR=0.40)，同时焦虑抑郁评分改善(P<0.05)，48小时内补救镇痛减少(P=0.016)，术后恢复质量评分更高(P<0.05)。
3. 安全性：两组术后认知功能、谵妄发生率及恶心呕吐等不良反应无统计学差异(P>0.05)。

讨论与意义
该研究首次证实艾司氯胺酮作为PCIA辅助用药可多维度改善老年骨科术后结局。其机制可能涉及：通过NMDAR拮抗作用阻断疼痛敏化，改善术后疼痛控制；调节单胺能系统缓解焦虑抑郁；维持正常睡眠-觉醒周期而不破坏睡眠结构。相较于传统阿片类药物，艾司氯胺酮在提供等效镇痛的同时，显著降低PSD风险且不增加谵妄发生率，这对加速康复外科(ERAS)理念的实施具有重要价值。

研究局限性包括单中心设计和短期随访，未来需扩大样本量验证长期效果。但现有证据已支持将艾司氯胺酮(0.72 mg kg^-1
)纳入老年骨科术后多模式镇痛方案，为临床实践提供新选择。该成果对改善老年手术患者围术期体验、降低PSD相关并发症具有积极意义。