综述：成人自体膝关节化脓性关节炎中重复关节抽吸、关节镜灌洗与开放关节切开术的疗效比较：系统评价与网状Meta分析

这篇系统评价与网状Meta分析(NMA)首次全面比较了重复关节抽吸(medical/repeated aspiration)、关节镜灌洗(arthroscopic lavage)和开放关节切开术(open arthrotomy)治疗成人自体膝关节化脓性关节炎(native knee septic arthritis)的疗效。证据表明关节镜灌洗在临床成功率(OR 2.52, 95% CI 1.02-6.27)和并发症控制(OR 0.69, 95% CI 0.49-0.97)方面显著优于开放手术，而重复抽吸虽适用于高风险患者，但再干预风险增加3.35倍。研究为临床决策提供了循证等级推荐。

　　

背景
化脓性关节炎是可能危及生命的关节感染，美国每年导致超13,000例住院和7.5亿美元医疗支出。膝关节作为最常受累部位，其治疗策略长期存在争议——传统开放关节切开术虽能彻底清创但伴随较高并发症；关节镜灌洗作为微创替代方案日益普及；而单纯重复关节抽吸联合抗生素治疗在特定患者中也展现潜力。

方法
研究遵循PRISMA-NMA指南，系统检索5大数据库至2025年4月的25项研究(21,917例患者)，包含24项回顾性队列和1项低风险RCT。采用ROBINS-I和RoB-2工具评估偏倚风险，通过频率学网状Meta分析整合直接与间接证据，比较三种干预措施的临床成功率、再干预率等核心结局。

关键发现
关节镜灌洗展现出全面优势：
• 临床成功率较开放手术提高2.52倍(95% CI 1.02-6.27)
• 并发症风险降低31%(OR 0.69, 95% CI 0.49-0.97)
• 术后关节活动度增加20.18°(95% CI 6.39-33.97)
开放手术则呈现：
• 临床成功率临界降低(OR 0.51, 95% CI 0.26-1.02)
• 并发症风险增加44%(OR 1.44, 95% CI 1.14-1.82)
重复抽吸组虽初始成功率与手术相当(OR 1.53, 95% CI 0.68-3.41)，但需后续手术干预的风险显著增高(OR 3.35, 95% CI 1.10-10.23)

机制探讨
关节镜的优势源于：

1. 直视下高容量灌洗(>3L)可彻底清除脓性物质
2. 微小切口减少软组织创伤，降低输血需求
3. 允许术后24小时内开始康复训练，预防关节纤维化
   开放手术在G?chter IV期(晚期化脓伴软骨破坏)病例中仍不可替代，但伴随更长住院时间(平均延长0.92天)和更高伤口并发症(26.2% vs 8.8%)

临床启示
• 免疫健全成人首选关节镜灌洗
• 重复抽吸适用于：高龄(>75岁)、美国麻醉医师协会(ASA)分级≥III级、或合并严重基础疾病患者
• 开放手术保留用于：症状持续>7天、影像学确认骨侵蚀或关节镜治疗失败者
需建立严格升级标准：当C反应蛋白(CRP)24小时降幅<20%或持续滑膜白细胞>50,000/μL时应考虑手术干预

研究局限
主要来自回顾性研究的固有偏倚：
• 82%研究存在未测量的混杂因素
• 病原体分布差异大(S. aureus占比28.9%-57.5%)
• 缺乏标准化康复方案报告

未来方向
亟需：

1. 基于G?chter分期的多中心RCT
2. 纳入患者报告结局(如KOOS评分)的核心指标集
3. 建立包含手术量-结局关系的国家登记系统
4. 评估长期关节保存率(5年关节炎进展风险)

结论
这项迄今最大规模的网状Meta分析构建了化脓性膝关节感染的治疗等级：关节镜灌洗作为金标准，重复抽吸在精准选择病例中可行，而开放手术应限于解剖复杂或晚期感染。研究为临床实践提供了循证决策框架，同时指明了未来优化治疗策略的研究路径。