北欧儿童自身免疫性肝炎不同治疗方案的一年疗效等效性：一项多中心回顾性研究

本研究针对儿童自身免疫性肝炎（AILD）治疗中高剂量泼尼松龙（prednisolone）副作用显著的问题，通过回顾性分析北欧五中心157例患儿数据，比较他克莫司（tacrolimus）为基础与泼尼松龙±硫唑嘌呤（azathioprine）两种方案的疗效。结果显示尽管他克莫司组早期生化应答较慢（3个月ALT正常化率26.8% vs 58.0%），但1年时两组疗效相当（68.2% vs 76.2%），为临床提供更安全的治疗选择。

　　

自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis, AIH）是一种进展性肝脏炎症疾病，未经治疗可导致致命后果。当前标准治疗方案采用高剂量泼尼松龙（prednisolone，1-2 mg/kg/day）联合硫唑嘌呤（azathioprine），虽然70%患儿可获得生化缓解，但青春期患者尤其易受激素副作用影响，包括生长障碍、骨质疏松和皮肤条纹等，严重影响治疗依从性。与此同时，钙调磷酸酶抑制剂（Calcineurin Inhibitors, CNIs）如他克莫司（tacrolimus）在成人中已显示与标准治疗相当的疗效，但儿童群体数据有限，特别是长期效果缺乏证据。

北欧地区临床实践差异为这一关键问题提供了天然研究场景。瑞典斯德哥尔摩等五家三级医疗中心的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，纳入2005-2018年间157例经活检确诊的AILD患儿（年龄<18岁），比较他克莫司±泼尼松龙（tacr±pred）与泼尼松龙±硫唑嘌呤（pred±aza）两种初始治疗方案的效果。这项发表在《The Journal of Pediatrics》的研究揭示，尽管他克莫司组患儿呈现更严重的基线肝纤维化（Metavir 3-4期占64% vs 33%）和门静脉高压表现（食管静脉曲张24% vs 5.4%），但两组在治疗1年时达到相似的生化缓解率（ALT<45 U/L）和免疫缓解率（IgG<14.5 g/L），为临床实践提供了重要循证依据。

研究采用多中心回顾性队列设计，收集患儿诊断时及治疗后3、6、12个月的数据。关键方法包括：1）基于活检组织学（Metavir评分系统）和MRCP（磁共振胰胆管造影）的疾病分型；2）生化指标（ALT、IgG等）动态监测；3）混合效应模型分析治疗反应的时间趋势；4）Sankey图可视化治疗方案转换路径。所有病例均经严格诊断标准确认，排除病毒性肝炎、Wilson病等其他肝病。

研究结果部分，基线特征显示他克莫司组患儿病情更严重：更高比例的晚期纤维化（64% vs 33%，P=.003）、更高胆红素水平（42 vs 16 μmol/L，P=.017）及更低血小板计数（191 vs 284×10⁹
/L，P<.001）。治疗反应方面呈现显著时间差异：3个月时他克莫司组ALT正常化率仅为26.8%（pred±aza组58.0%，P<.001），6个月时差距缩小至46.2% vs 68.8%（P=.014），而1年时差异消失（68.2% vs 76.2%，P>.05）。IgG变化呈现相同模式，但他克莫司组始终维持更高比例的激素豁免治疗（1年时54.3% vs 14.4%，P<.001）。

讨论部分强调三个核心发现：首先，尽管他克莫司组患儿基线病情更重且早期应答延迟，但1年疗效与标准治疗相当，支持其作为替代方案的可行性。其次，激素相关副作用（条纹形成16例 vs 0例，P=.003）仅见于pred±aza组，凸显他克莫司方案的安全性优势。最后，13%患儿因治疗失败转换方案，这些"难治性"病例需要更高他克莫司谷浓度（5.0 vs 2.6 μg/L，P=.02），提示个体化剂量调整的重要性。

这项研究为儿童AILD治疗策略提供了重要循证证据。临床意义在于：1）验证了他克莫司作为一线治疗的可行性，尤其适合对激素副作用敏感的患者；2）确立了不同方案达到等效疗效的时间轨迹，为临床监测提供参考；3）揭示了基线纤维化程度与治疗选择的潜在关联。局限性包括回顾性设计的固有偏倚和1年随访的短期性，未来需要更长随访评估肝纤维化逆转和长期并发症。研究结果支持在特定人群中使用激素豁免方案，但强调对治疗早期应答的密切监测，为修订儿童AILD治疗指南提供了北欧人群的数据支撑。