胰腺导丝辅助瘘管切开术对比经胰胆管括约肌切开术：难治性胆管插管的首选路径？

这篇综述系统比较了难治性胆管插管（Difficult biliary cannulation）的两种高级技术——胰腺导丝辅助瘘管切开术（PGAF）与经胰胆管括约肌切开术（TPS）的疗效与安全性。研究显示PGAF组胆管插管成功率（SBC）达93.8%，显著高于TPS组的81.4%（p =0.01），但两组术后胰腺炎（PEP）发生率无统计学差异。文章强调个体化技术选择需结合乳头形态（如扁平/隆起）、操作者经验及胰管支架（PD stent）放置等关键因素，为ERCP（内镜逆行胰胆管造影）临床实践提供循证决策框架。

　　

Difficult biliary cannulation

难治性胆管插管通常定义为5分钟内未能实现选择性胆管插管、尝试5次以上或发生≥1次胰管（PD）意外插管。这一标准旨在减少ERCP术后胰腺炎（PEP）风险，其早期识别可促使术者及时切换至高级插管策略，避免反复乳头创伤。主要技术选择包括双导丝（DGW）技术、针刀括约肌切开术/瘘管切开术（NKS/NKF）及经胰胆管括约肌切开术（TPS）。值得注意的是，既往研究多聚焦NKS与TPS对比，而胰腺导丝辅助瘘管切开术（PGAF）与TPS的直接比较数据有限。

PGAF vs. TPS: outcomes

一项随机对照试验在DGW技术失败后比较PGAF与TPS的疗效。结果显示PGAF组胆管插管成功率（SBC）显著更高（93.8% vs. 81.4%），且多变量分析提示TPS使用和正常胆总管（CBD）直径是插管失败的独立预测因素。然而两组PEP发生率（4.1% vs. 8.3%）及其他不良事件无显著差异。这一结果与既往meta分析结论形成有趣对比——后者认为TPS成功率通常与NKF相当甚至更优。差异可能源于研究人群的乳头形态异质性（如扁平型乳头更适合TPS）或操作者技术偏好。

Placing the results in perspective: Insights from prior studies

技术选择的核心逻辑取决于是否实现胰管插管：

1. DGW技术：作为初始补救策略，其成功率（约82%）高于标准插管但低于TPS，但可能增加PEP风险。研究中的低成功率（14.1%）可能与预设的2次尝试限制有关。
2. TPS技术：通过切割胰胆管间隔实现插管，操作可控性高，尤其适合新手。但胰管括约肌消融的长期影响尚不明确。
3. NKF技术：在未插管胰管时优势明显（PEP仅1.5%），但需特定乳头形态（如长/隆起型）支撑。

解剖学因素深刻影响技术选择：TPS在皱襞型乳头（type 4）失败率高达28%，而针刀技术对乳头长度的依赖性更强。操作失误如TPS切口方向偏差可能导致胆管开口暴露不全，此时需补救措施。

TPS vs. PGAF: adverse events

尽管PGAF理论上通过避开乳头开口降低PEP风险，但实际研究中其PEP发生率与TPS无差异。这可能与两组均未常规放置胰管支架有关——当前指南强烈建议在≥2次胰管插管后放置支架。作者采用直肠非甾体抗炎药（NSAIDs）和静脉补液替代支架，但循证支持力度不足。

Superiority of PGAF over TPS: Cautious interpretation

PGAF的显著优势需审慎看待：样本量基于67% vs. 85%的假设差异设计，而实际两者有效率均接近90%；乳头解剖变异和术者经验等混杂因素未充分控制；省略胰管支架的做法偏离临床常规。

Roadmap to successful biliary cannulation

决策树的核心是分层管理：

• DGW失败后：推荐NKS联合胰管支架（优于单纯导丝辅助），既稳定解剖结构又降低PEP风险。
• 无胰管插管时：NKF对长乳头患者可能是更优选择。
• 终极方案：稳定患者可延迟12-24小时再尝试；紧急情况下推荐内镜超声（EUS）引导胆管引流。

该综述凸显了ERCP技术选择的艺术性——需综合权衡“成功率、安全性、解剖特征”三角关系，而未来研究应聚焦长期结局评估与精准患者分层。