儿童腹腔镜经腹膜与腹膜后肾盂成形术的技术比较及早期疗效分析：来自发展中国家的实践经验

本研究针对儿童肾盂输尿管连接部梗阻(PUJO)手术方式选择争议，比较了腹腔镜经腹膜(TP)、腹膜后(RP)及开放(OP)三种肾盂成形术的技术特点与疗效。英国曼彻斯特皇家儿童医院团队回顾性分析156例手术数据，发现TP组手术时间显著短于RP组(230.4±29 vs. 249.8±46分钟，p=0.0036)，且适用于更年幼患者(最小5月龄)和二次手术病例。研究证实TP具有操作空间大、吻合便利等技术优势，为发展中国家开展小儿微创泌尿手术提供了重要循证依据。

　　

在儿童泌尿外科领域，肾盂输尿管连接部梗阻(PUJO)的手术治疗方式选择长期存在争议。传统开放手术(OP)虽疗效确切，但微创技术的快速发展使腹腔镜手术逐渐成为主流。然而在腹腔镜路径选择上，经腹膜(TP)与腹膜后(RP)两种途径各执一词——支持RP的学者强调其避免腹腔脏器干扰的优势，而TP倡导者则看重其更大的操作空间和更直观的解剖视野。这种争议在儿童患者中尤为突出，因为狭小的腹膜后空间和发育变异使手术难度倍增。更棘手的是，现有研究多来自发达国家顶级医疗中心，对资源受限地区缺乏参考价值。

为破解这一临床难题，英国曼彻斯特皇家儿童医院的研究团队开展了一项大规模回顾性研究。该团队由Mahmoud Marei Marei、Supul Hennayake和Tamás Cserni领衔，分析了3.5年间156例儿童肾盂成形术的临床数据，首次在发展中国家医疗背景下系统比较了TP、RP和OP三种术式。研究特别关注了手术时间、中转开放率、并发症等核心指标，同时纳入了5月龄婴儿和二次手术等高风险病例，使结论更具临床指导意义。

研究采用三项关键技术方法：(1)标准化的手术评估流程，包括术前超声和Tc-99m巯基乙酰三甘氨酸(MAG3)利尿肾图；(2)精确的手术时间记录体系，从皮肤准备到移交麻醉师的完整流程；(3)多维度结局评估，涵盖中转率、住院时间和二次干预等指标。病例队列包括40例TP(含3例二次手术)、56例RP和60例OP，年龄跨度从3月龄至青少年。

【手术时间比较】
TP组展现出显著效率优势，平均手术时间比RP组缩短近20分钟(230.4±29 vs. 249.8±46分钟，p=0.0036)。这种差异在低龄组更为明显：5岁以下患儿TP手术时间(210±25分钟)显著短于同龄OP组(146.9±25分钟，p=0.0001)。研究者认为，TP组采用经肠系膜窗口暴露左侧肾盂、倒刺缝线快速重建腹膜等技术细节，是缩短时间的关键。

【中转率与并发症】
TP组仅1例中转(2.5%)，低于RP组的5%(p=0.380)。术后需要二次干预的并发症率三组无统计学差异：TP组10% vs RP组7% vs OP组8%。值得注意的是，TP组未发生任何腹腔脏器损伤或肠粘连，消除了对经腹膜路径安全性的传统顾虑。典型并发症包括：TP组2例尿漏(1例因支架管移位，1例因阻塞)，RP组3例尿漏伴3例持续疼痛，OP组1例尿漏伴2例持续梗阻。

【年龄适应性突破】
研究最引人注目的发现是TP对低龄患者的卓越适应性。TP组包含13例5岁以下患儿(含3例1岁以下婴儿)，手术时间与并发症率与大龄组无显著差异。相比之下，RP组因操作空间限制，全部病例均需≥5岁。这为传统认为"婴幼儿只适合开放手术"的观念提供了革新依据。

讨论部分强调，TP路径在多个维度具有独特价值：(1)技术层面，前位吻合更易处理下极交叉血管；(2)临床层面，适用于畸形肾(如马蹄肾)和二次手术等复杂病例；(3)培训层面，较RP更短的学习曲线有利于技术推广。研究者特别指出，采用倒刺缝线快速重建腹膜(仅需数分钟)可有效预防尿漏，这是TP组并发症率低的重要原因。

该研究的现实意义在于，它为资源有限地区开展小儿腹腔镜泌尿手术提供了可行性方案。TP路径对设备要求相对较低，且不需要RP专用的球囊扩张器等特殊器械。研究团队建议，发展中国家医疗机构可将TP作为腹腔镜肾盂成形术的首选路径，既能保证安全性，又能逐步积累微创手术经验，为未来开展机器人手术奠定基础。

论文的局限性在于其回顾性设计和非随机分组。研究者承认，TP组由同一位发展中外科医师主刀，而RP组由经验更丰富的团队完成，这种偏倚可能反而强化了TP的技术优势。未来需要更大样本的前瞻性研究来验证结论，尤其需要延长肾功能随访时间。但无论如何，这项研究为儿童PUJO手术路径选择提供了重要的循证依据，其"经腹膜优先"的理念或将改变发展中国家的临床实践格局。