经间隔二尖瓣瓣中瓣置换术后三尖瓣反流与3年死亡率的关系：一项大型注册研究揭示的关键预后因素

为解决经导管二尖瓣介入治疗对三尖瓣反流(TR)影响的数据缺乏问题，研究人员通过美国胸外科医师学会/美国心脏病学会TVT注册库，对5,971例接受二尖瓣瓣中瓣(MViV)置换术患者开展回顾性研究。结果显示，术前严重及以上TR患者3年死亡率显著高于轻中度TR组(39.4% vs 27.7%-31.3%)，术后30天持续严重TR患者死亡率更高(43.2% vs 30.7%)，而TR改善者预后更佳。该研究首次证实TR严重程度是MViV术后长期预后的独立预测因子，为联合瓣膜病治疗策略制定提供了重要依据。

　　

在心脏瓣膜疾病治疗领域，二尖瓣和三尖瓣联合病变始终是临床医生面临的棘手难题。随着经导管技术的蓬勃发展，越来越多的外科高危患者选择微创介入治疗，但关于二尖瓣介入对三尖瓣功能影响的认识仍存在巨大空白。更令人担忧的是，严重三尖瓣反流(TR)患者是否应该同期处理、术后TR的自然演变规律及其对预后的影响等关键问题，此前仅有一些小样本研究提供模糊答案。这种认知局限直接影响了临床决策——医生们不得不在"双瓣同期干预可能增加风险"与"遗留TR可能影响预后"的两难中艰难抉择。

为破解这一困局，来自美国多个心脏中心的联合研究团队开展了一项大规模回顾性研究。他们挖掘了美国胸外科医师学会/美国心脏病学会TVT注册库中2015-2024年间5,971例接受经间隔二尖瓣瓣中瓣(MViV)置换术患者的临床数据，通过严谨的倾向评分匹配(PSM)分析，首次系统评估了TR对经导管二尖瓣介入术后长期预后的影响。这项重要研究成果发表在心血管介入领域顶级期刊《JACC: Cardiovascular Interventions》上。

研究团队采用了多项关键技术：1)从TVT注册库提取全国513家中心数据，最终纳入4,938例符合标准的MViV患者；2)运用PSM平衡基线特征，匹配40项临床变量创建可比队列；3)通过美国医疗保险数据链接获取3年随访结果；4)采用30天界标分析和多变量逻辑回归识别TR改善的预测因素。特别值得注意的是，所有超声数据均按美国超声心动图学会指南由各中心报告，且注册库数据经过定期审计确保准确性。

研究结果部分呈现了系列重要发现：

"研究人群"部分显示，在4,938例患者中21%存在基线严重及以上TR，这些患者年龄更大、女性比例更高，且合并更多并发症如房颤(79.3%)、透析(6.8%)等。血流动力学数据显示其平均右房压显著高于轻中度TR组(14.2 vs 10.1-12.0 mmHg，P<0.0001)。

"术前TR分级对结局的影响"部分通过PSM分析揭示，尽管三组住院和1年死亡率无差异，但严重TR组3年死亡率显著更高(39.4% vs 31.3%中度和27.7%轻度，P=0.004)。这一发现提示TR对预后的影响可能需要更长时间随访才能显现。

"MViV术后残余TR及TR改善预测因素"部分报告了令人振奋的数据——68.1%的基线严重TR患者在术后30天获得至少1级改善。多因素分析发现房颤和LVEF<35%是TR改善的负向预测因子，而基线严重二尖瓣反流(MR)和较高肾小球滤过率则预示更好改善。这为临床识别可能需同期三尖瓣干预的高危患者提供了依据。

"30天界标分析"部分证实，术后持续严重TR患者3年死亡率显著高于TR改善者(43.2% vs 30.7%，P=0.035)，且心衰再入院率更高(17.6% vs 10.5%)。这一结果强烈提示术后TR状态对长期预后具有决定性影响。

"TR从基线到30天的变化与3年死亡率"部分的敏感性分析进一步显示，TR改善者的死亡率与基线轻中度TR患者相当，而TR恶化者的死亡风险增加58%(P=0.03)。这为"TR动态变化影响预后"的观点提供了直接证据。

在讨论环节，作者深刻指出本研究的多重意义：首先，68.1%的TR改善率远超既往二尖瓣夹合术(mTEER)研究(20%-50%)，这可能归因于MViV能更彻底地消除MR(MR≤1+达99.6%)。其次，研究首次证实术前和术后TR严重程度都是长期死亡的独立预测因子，填补了该领域超过1年随访数据的空白。更重要的是，研究识别出房颤和低LVEF患者TR改善可能性低，这类患者或许需要更积极的联合瓣膜干预策略。

这项研究也存在若干局限，如TR分级依赖中心报告而非核心实验室、缺乏右心室尺寸数据等。但瑕不掩瑜，其临床价值显而易见——它明确支持对MViV术后持续严重TR患者考虑分期三尖瓣介入治疗，同时强调在初次二尖瓣手术时正确处理TR的重要性。随着经导管三尖瓣技术的成熟，这些发现将为联合瓣膜病治疗策略的优化提供坚实循证依据，最终改善患者长期预后。