肺动脉血栓内膜切除术对右心室-肺动脉耦合效应的早期影响及临床意义

本研究针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)患者，通过术中右心室游离壁应变(RVFWS)与肺动脉收缩压(PASP)比值评估肺动脉血栓内膜切除术(PTE)对右心室-肺动脉(RV-PA)耦合的即时影响。结果显示，尽管PTE显著降低PASP和肺血管阻力(PVR)，但仅16%患者出现耦合改善，提示早期RV-PA耦合参数不能作为手术成功的预测指标，为临床评估体系提供了新视角。

　　

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)是一种致命的疾病，约2-5%的肺栓塞患者会发展为这种病症。当血栓在肺动脉内机化、纤维化，就会造成血管阻塞和重塑，最终导致肺动脉压力升高。这给右心室(RV)带来了巨大负担——它必须更用力地收缩才能对抗增高的肺动脉阻力。久而久之，右心室功能逐渐恶化，最终走向衰竭。肺动脉血栓内膜切除术(PTE)是目前治疗CTEPH的金标准，通过手术清除肺动脉内的机化血栓，理论上应该能立即减轻右心室的负担。但奇怪的是，临床上经常观察到，尽管手术很成功，肺动脉压力确实下降了，但患者的右心功能指标却并不总是同步改善。

这种矛盾现象促使来自美国克利夫兰医学中心的研究团队开展了一项创新性研究，他们想知道：PTE手术到底会不会立即改善右心室与肺动脉之间的"协同工作"关系？这种关系在专业上被称为右心室-肺动脉耦合(RV-PA coupling)，可以理解为右心室收缩力与肺动脉血管床阻力之间的匹配程度。正常情况下，这个比值应该在1-2之间，表示右心室能够有效地将收缩产生的能量传递到肺动脉系统。当这个比值降低，说明右心室已经"力不从心"，无法适应增高的肺动脉阻力。

研究人员采用了一种新颖的评估方法——通过术中经食道超声心动图测量右心室游离壁应变(RVFWS)，结合直接测量的肺动脉收缩压(PASP)，计算出RVFWS/PASP比值作为耦合指标。这种方法相比传统的需要建立压力-容积曲线的复杂测量更为简便实用。他们对67例接受PTE手术的患者进行了详细分析，分别在术前、心肺转流(CPB)后即刻和关胸时进行测量。

研究采用了几个关键技术方法：1) 回顾性分析2012-2023年接受PTE的CTEPH患者临床数据；2) 使用经食道超声心动图测量RVFWS；3) 通过肺动脉导管直接获取PASP；4) 定义"应答者"为RVFWS/PASP比值增加>0.2的患者；5) 统计分析采用配对t检验比较手术前后参数变化。

【研究结果】
测量和主要结果：全组患者PTE术后RV-PA耦合比值无显著变化(平均差0.03，P=0.28)。仅11例(16%)被归类为"应答者"，56例(84%)为"无应答者"。但所有患者均显示PASP显著降低(-15.5mmHg，P<0.01)，6个月随访时6分钟步行距离增加164英尺，PVR降低2.94 Wood单位(P均<0.01)。

讨论：这项研究首次揭示了PTE术后RV-PA耦合的即时变化特征。虽然手术成功降低了肺动脉压力和阻力，但大多数患者并未立即表现出耦合改善。这可能是因为右心室经历了心肺转流术后的"顿抑"状态，或需要更长时间适应新的血流动力学环境。值得注意的是，那些耦合改善的"应答者"术前具有更好的右心室功能储备(更高的三尖瓣环收缩期位移TAPSE和RVFWS)，这提示术前右心室功能状态可能影响术后恢复模式。

这项发表在《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》的研究具有重要临床意义：首先，它证实了传统用于评估PTE手术成功的参数(如PASP、PVR)与右心室功能指标可能不同步变化；其次，它提示临床医生不应仅依赖即时的耦合比值来判断手术效果，而需要结合长期随访；最后，它为理解右心室在PTE术后的适应性重构过程提供了新视角。该研究由Andrej Alfirevic、Mariya Geube等学者合作完成，为CTEPH患者的围术期评估提供了重要循证依据。