多肺叶巨大空洞性黏液腺癌的诊疗挑战：一例罕见病例报告及影像学-病理学启示

本研究报道一例59岁印度裔女性患者因肺炎就诊，CT显示多肺叶巨大空洞性病变，经抗生素治疗部分缓解但最终进展。通过系列影像学追踪和视频辅助胸腔镜手术(VATS)活检，确诊为罕见的黏液腺癌(Mucinous adenocarcinoma)。该案例揭示了感染与恶性肿瘤影像学重叠的诊疗困境，强调对复杂空洞性病变需采用"影像学随访+侵入性活检"的阶梯式诊断策略，为临床处理类似病例提供重要参考。

　　

肺部空洞性病变一直是呼吸病学领域的诊断难题，这类病变既可能是结核杆菌或真菌感染的"伪装"，也可能是恶性肿瘤的"面具"。当影像学表现与临床症状出现矛盾时，临床医生往往陷入治疗决策的困境——是继续抗感染治疗？还是立即进行侵入性检查？澳大利亚Monash大学附属Eastern Health的Gerardo Arwi团队在《Journal of Medical Case Reports》报道的这例特殊病例，为这个临床谜题提供了新的思考维度。

研究团队通过系列CT监测、支气管镜检查和最终的视频辅助胸腔镜手术(VATS)活检，追踪一例最初表现为肺炎的59岁印度裔女性患者。该患者CT显示右肺上叶炎症改变伴左肺上下叶巨大空洞，尽管抗生素治疗后部分病灶缩小，但4个月后出现多肺叶进展性空洞和磨玻璃结节。关键的诊断突破来自VATS活检，病理证实为具有腺泡和乳头状结构的黏液腺癌。这种表现为多肺叶巨大空洞的腺癌极为罕见，此前全球仅报道过2例类似病例。

关键技术方法包括：1) 系列CT肺动脉造影监测病灶演变；2) 多次支气管镜检查结合经支气管活检；3) 视频辅助胸腔镜手术(VATS)获取左肺舌段和左下肺叶楔形切除标本；4) 组织病理学H&E染色确诊黏液腺癌。所有操作均在澳大利亚Eastern Health完成，患者为社区就诊的普通肺炎病例。

【研究结果】
影像学动态演变：
初始CT显示左肺上叶55mm空洞和右下叶炎症，抗生素治疗后空洞缩小至44mm，但4个月后出现新发磨玻璃结节和空洞进展。这种"改善-恶化"的波浪式病程成为提示恶性肿瘤的重要线索。

病理学确诊：
VATS活检标本显示肿瘤细胞形成腺泡和乳头状结构，胞浆内富含黏液，符合黏液腺癌特征。值得注意的是，多肺叶病灶可能代表多原发癌或肺内转移，但文献中类似病例更倾向前者。

【讨论与启示】
该研究揭示了三个重要临床启示：首先，空洞性肺癌的影像学表现可完美模拟感染性疾病，本病例的空洞缩小可能反映继发感染缓解而非肿瘤消退。其次，支气管镜检查对远离气道的空洞病变诊断率有限，本案例经三次支气管镜均未获确诊。最后，黏液腺癌的特殊生物学行为可能解释其罕见的多肺叶空洞表现，可能与表皮生长因子受体(EGFR)过表达导致的快速生长-坏死相关。

这项研究为临床处理复杂空洞性病变树立了新范式：当遇到抗生素反应不佳的多肺叶空洞时，应考虑在4-6周内安排复查CT；若出现病灶增大或新发病灶，需及时升级至外科活检。对于医疗资源有限的地区，这种阶梯式诊断策略既能避免过度检查，又能减少诊断延误。

Gerardo Arwi团队的这个病例报告，犹如投向临床迷雾中的一束光，不仅丰富了我们对肺癌异质性的认知，更提醒临床医生：在感染与癌症的影像学重叠地带，保持"双重怀疑"的临床思维至关重要。正如作者强调的，对复杂空洞性病变的诊断，需要影像学、临床随访和病理学的"三重验证"，任何单一维度的评估都可能导致误判。这项研究为《Journal of Medical Case Reports》的读者提供了教科书级别的诊疗示范，其价值远超个案报道本身。