子宫内膜癌分子分型与个体化治疗策略：从病理机制到临床实践

这篇综述深入探讨了子宫内膜癌（EC）的分子分型（POLE-ultramutated/MSI/CNL/CNH）与临床诊疗的整合，系统阐述了基于WHO分类的个体化治疗策略（包括免疫检查点抑制剂如Pembrolizumab/Dostarlimab的应用），并强调了TCGA分子分型对预后评估（5年OS率39%~95%）和精准治疗（PARP抑制剂/Chemo-IMRT联合）的指导价值。

　　

子宫内膜癌的诊断挑战与临床特征
50岁绝经后女性出现阴道出血和潮热症状时，需高度警惕子宫内膜癌可能。文献数据显示9-13%的绝经后出血最终确诊为EC。典型病例表现为子宫内膜增厚（经阴道超声显示>4mm）或宫腔内占位性病变（如4.5cm×3.2cm的实性肿块），需与子宫内膜息肉、子宫肌瘤等良性病变鉴别。MRI评估肌层浸润深度（如FIGO II期肿瘤可见5.5cm病灶突破浆膜层）是术前分期关键。

分子分型革新诊疗范式
根据WHO最新分类，EC分为4种分子亚型：

1. POLE超突变型（POLE mut）：预后极佳（5年OS>95%）
2. 微卫星不稳定型（MSI/dMMR）：占病例30%，对免疫治疗敏感
3. 拷贝数低型（CNL/NSMP）：激素受体阳性为主
4. p53异常型（CNH）：侵袭性强（5年OS仅39%）

典型病例中p53异常型高级别肿瘤（G3）往往伴有LVSI（淋巴血管间隙浸润），需行系统性淋巴结清扫（57枚阴性淋巴结的检出标准）。

精准治疗策略的实施
对于早期高危患者（如FIGO IB期），推荐全子宫切除+双附件切除+淋巴结清扫，后续辅助化疗（Carboplatin AUC5+Paclitaxel 175mg/m²
q21d×6周期）。免疫治疗中：

• Pembrolizumab 200mg q3w用于dMMR患者
• Durvalumab 1120mg q3w联合Olaparib维持治疗
• 放疗方案采用45-50.4Gy/25-28次外照射联合阴道近距离治疗（4×6Gy）

转移与复发管理突破
EC转移模式包括：

• 淋巴转移（盆腔→腹主动脉旁）
• 血行转移（肺/肝/骨，PET-CT检出率提升）
• 直接浸润（阴道/直肠）

复发患者中，Lenvatinib+Pembrolizumab方案使dMMR型中位PFS延长至6.6个月。典型病例通过VATS切除肺转移灶后，采用该方案获得疾病控制。

预后评估体系升级
整合分子标志物与FIGO分期的新型预后模型：

• POLE mut型即使Ⅲ期仍可豁免化疗
• p53abn型Ⅰ期即需强化治疗
• 激素受体状态影响内分泌治疗选择（如Megestrol acetate用于ER+复发患者）

该体系显著提升了治疗决策的精确性，使各亚型5年生存率差异从56%缩小至22%。