综述：高危冠状动脉疾病患者中瑞舒伐他汀单药治疗与瑞舒伐他汀联合依折麦布治疗的脂质谱和安全性更新：随机对照试验的系统评价和荟萃分析

这篇综述通过荟萃分析11项随机对照试验（RCT）证实，瑞舒伐他汀（RSV）联合依折麦布（EZ）能显著改善高危冠状动脉疾病（CAD）患者的脂质谱，降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平（SMD分别为-0.50、-0.57和-0.85，p<0.05），但可能增加肌痛（RR=2.17）和胃肠道症状风险（RR=2.00）。该研究为临床联合降脂策略提供了循证依据，尤其适用于他汀单药疗效不足的高危患者。

　　

背景

冠状动脉疾病（CAD）作为全球主要死因之一，其发生发展与血脂异常密切相关。瑞舒伐他汀（RSV）作为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，虽能有效降低LDL-C水平，但部分患者仍存在残余心血管风险。依折麦布（EZ）通过抑制肠道胆固醇吸收蛋白NPC1L1，与他汀产生协同作用。本综述首次系统评估了RSV+EZ联合疗法在高危CAD患者中的疗效与安全性。

方法

研究团队遵循PRISMA指南，检索截至2024年8月的PubMed、Scopus等数据库，纳入11项RCT共1,963例患者。采用随机效应模型分析脂质参数（LDL-C、HDL-C、TG、TC）和安全性指标（肝酶升高、肌痛等），并通过Cochrane偏倚风险评估工具确保研究质量。

疗效分析

联合治疗组展现出显著优势：

• LDL-C降幅达0.57个单位（95%CI:-0.80至-0.33），较单药组多降低21.4%
• TG降低0.85个单位（95%CI:-1.81至-0.11），相当于较基线下降26.3%
• 总胆固醇降低0.50个单位（95%CI:-0.80至-0.19）
  值得注意的是，单药组HDL-C提升更显著（SMD=0.26，p=0.02），可能与RSV对载脂蛋白A1的上调作用有关。

剂量与疗程效应

• 剂量梯度：中剂量组（RSV10mg/EZ10mg）LDL-C降幅最大（SMD=0.85），而高剂量组（RSV20-40mg/EZ10mg）对TG调控最显著（SMD=5.11）
• 时间维度：短期（≤6周）即可改善TC和LDL-C，但HDL-C提升需长期治疗（>12周）

安全性特征

两组呈现差异化风险谱：

• 单药组肝酶升高风险增加2.7倍（RR=0.36）
• 联合组肌痛发生率翻倍（RR=2.17），胃肠道症状风险增加1倍（RR=2.00）
• 心绞痛发生率无统计学差异（RR=0.84）

机制探讨

RSV通过抑制HMG-CoA还原酶减少肝脏胆固醇合成，而EZ阻断肠道NPC1L1蛋白，双重作用使LDL受体表达上调。这种互补机制解释了两药联用较单药增加6-7%的LDL-C降幅。但EZ可能干扰胆固醇转运蛋白，导致HDL-C提升受限。

临床启示

对于糖尿病合并CAD等极高危患者，联合治疗可使LDL-C达标率提升至94%（EXPLORER研究）。但需警惕东亚人群对RSV代谢较慢的特性，建议从低剂量（RSV5mg/EZ10mg）起始，逐步调整。

未来方向

当前研究存在随访期短（最长48周）、亚洲人群占比高（9/11研究）等局限。需开展更多针对西方人群的长期终点事件研究，并探索PCSK9抑制剂与现有方案的协同效应。