肝移植术后感染的病原谱变迁及耐药性分析：2010-2023年单中心回顾性研究

这篇研究系统分析了2010-2023年776例肝移植(LT)患者的感染流行病学特征，揭示了当前以革兰阴性菌(43.5%)和革兰阳性菌(39.6%)为主的病原谱变迁，发现>45%的细菌感染由耐药菌(MDR)引起，其中31.1%的革兰阴性菌对碳青霉烯类耐药(CRE/CRAB/CRPA)。研究创新性指出高龄(>50岁)、机械通气>72小时、ICU停留>10天是感染的独立危险因素，而胆红素>90 μmol/L和耐药菌感染使脓毒症风险显著升高(OR 3.46和2.35)，为临床干预提供了精准靶点。

　　

ABSTRACT
肝移植(LT)受者因免疫抑制状态和手术创伤，感染和脓毒症成为影响预后的首要并发症。这项单中心回顾性研究纳入2010-2023年776例LT患者，发现20.1%发生感染，分离出207株病原体，包括82株(39.6%)革兰阳性菌、90株(43.5%)革兰阴性菌和35株(16.9%)真菌。值得注意的是，碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)检出8株，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株7株，碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)14株。多因素分析显示，高龄、机械通气时间和ICU停留时间是感染的独立危险因素，而胆红素>90 μmol/L和耐药菌感染显著增加脓毒症风险。

INTRODUCTION
自1963年首例肝移植成功以来，随着外科技术和免疫抑制方案的进步，围手术期感染已成为影响预后的关键因素。中国心脏死亡器官捐献(DCD)背景下，供体缺血再灌注损伤和免疫抑制剂长期使用使感染率高达40%-89%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、CRE等耐药菌导致的混合感染常进展为脓毒症，据Sepsis-3标准，LT后脓毒症发生率可达67%。既往研究显示MRSA感染30天死亡率达21%，而碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)感染死亡率高达33%-42%。

MATERIALS AND METHODS
研究纳入2010-2023年上海某医院776例成人LT患者，排除再移植或联合移植病例。感染诊断依据培养结果和Sepsis-3标准。收集供受体基线资料、手术参数(冷/热缺血时间、机械通气时长等)和感染病原学数据。统计分析采用χ²
检验、t检验和多元逻辑回归。

RESULTS

1. 病原谱特征：

• 肺部感染占14.2%，为主要感染部位
• 革兰阳性菌中检出18株MRSA(占金黄色葡萄球菌的60%)和25株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)
• 革兰阴性菌中CRAB占42.4%，CRKP占29.2%

1. 危险因素分析：

• 感染组年龄(49.44 vs 46.71岁，P=0.001)、胆红素(113.4 vs 83.9 μmol/L，P=0.045)显著更高
• 脓毒症患者机械通气时间(242.8 vs 97.85小时，P=0.02)和耐药菌比例(53.2% vs 30.9%，P=0.005)显著增加

1. 多因素回归显示：

• 感染风险：年龄>50岁(OR 1.7)、机械通气>72h(OR 3.04)、ICU>10天(OR 3.0)
• 脓毒症风险：胆红素>90 μmol/L(OR 3.46)、耐药菌感染(OR 2.35)

DISCUSSION
与2007-2010年数据相比，当前感染率从59.9%降至20.1%，但革兰阴性菌比例上升6%-7%，其中CRAB和CRKP增幅显著。研究首次提出胆红素>90 μmol/L是脓毒症的独立预测指标，为术前减黄治疗提供了理论依据。机械通气>72h使感染和脓毒症风险同步增加，提示早期脱机策略的双重获益。

CONCLUSIONS
研究建议：

1. 通过优化呼吸管理缩短机械通气时间
2. 术前干预降低胆红素水平
3. 针对CRE/CRAB等高危病原体开展主动监测
   这些措施有望将肝移植感染相关死亡率降低30%-40%。