加拿大省级处方限制对糖尿病合并心血管疾病患者SGLT-2抑制剂使用差异的影响：一项基于药房索赔数据的回顾性队列研究

本研究针对加拿大各省SGLT-2抑制剂（SGLT2i）处方政策差异，通过分析161,249名≥65岁糖尿病合并心血管疾病（CVD）患者的药房索赔数据，发现安大略省（无特殊授权限制）的SGLT2i使用率显著高于其他限制性省份（6个月累积使用率2.2% vs 0.7%，aHR=2.72）。研究揭示了省级处方限制对创新药物临床转化的阻碍，为政策调整提供了循证依据。

　　

在糖尿病治疗领域，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2抑制剂，SGLT2i）近年来因其显著的心肾保护作用被列为指南推荐药物。然而在加拿大，各省公共药物福利计划对这类创新药物的报销政策存在显著差异：安大略省将其列为常规福利，而阿尔伯塔、曼尼托巴等省份则设置了特殊授权（special authorization）限制。这种政策差异是否导致了药物使用的省际不平等？这一问题直接关系到数万糖尿病合并心血管疾病（CVD）老年患者的治疗公平性。

为解答这一问题，加拿大研究团队开展了一项覆盖五省的回顾性队列研究。通过分析2016-2019年间161,249名≥65岁糖尿病合并CVD住院患者的药房索赔数据（其中68%来自安大略省），研究人员发现政策宽松的安大略省SGLT2i使用率显著更高——出院后6个月累积使用率达2.2%，是限制省份（0.7%）的3倍多（调整后风险比[aHR]=2.72，95%CI 2.56-2.94）。值得注意的是，两组患者在药物 discontinuation（停药）和磺酰脲类（sulfonylurea，SU）使用率上无显著差异，排除了其他混杂因素的影响。研究同时识别出慢性肾病、心衰等合并症与SGLT2i使用正相关。

技术方法上，研究团队创新性地将全国出院数据库与公共药房索赔系统进行链接，采用Fine-Gray竞争风险模型（针对死亡等竞争事件调整），并控制了个体合并症和地区社会经济因素。队列纳入标准严格限定为≥65岁、糖尿病+CVD诊断且住院的群体，随访中位时间达1.8年。

研究结果部分：

1. 基线特征：队列平均年龄78岁，女性占42%，安大略省患者更可能居住在城市高收入地区。
2. 主要结局：安大略省SGLT2i使用率始终领先，1年时差异扩大至3.1% vs 1.0%。
3. 控制结局：两组SU使用率（约15%）和SGLT2i停药率（约30%）无统计学差异。
4. 预测因素：慢性肾病（aHR=1.34）和心衰（aHR=1.14）患者更可能使用SGLT2i。

结论部分强调，这是首项量化加拿大省级处方政策对SGLT2i使用影响的研究。在SGLT2i被证实具有心肾保护作用的背景下，限制性政策可能导致数万高危患者错失治疗机会。作者呼吁各省应建立"循证政策更新机制"，当新型药物获得重大临床证据时，需快速调整报销政策。论文发表于《Canadian Journal of Diabetes》，为全球医保政策制定者提供了重要参考——如何在控制费用的同时，确保患者及时获得具有明确临床获益的创新疗法。