肝硬化合并凝血功能障碍患者输尿管镜钬激光碎石术的安全性与有效性：一项多中心回顾性研究

针对肝硬化合并凝血功能障碍患者上尿路结石治疗延迟的临床难题，北京朝阳医院和北京佑安医院联合开展多中心研究，评估输尿管镜钬激光碎石术（URS+Ho:YAG）的安全性与疗效。结果显示，无需术前纠正凝血指标，手术即刻结石清除率达96.5%，且无凝血相关并发症，为这类高风险人群提供了可靠的治疗选择。

　　

随着肝移植技术和支持疗法的进步，肝硬化患者生存期显著延长，但合并上尿路结石时却常因凝血功能障碍被迫延迟治疗。传统观念认为，当血小板计数（PLT）<50×10⁹
/l或国际标准化比值（INR）>1.5时需输注血浆或血小板纠正凝血指标，这不仅增加门脉高压风险，还可能引发输血相关并发症。更矛盾的是，最新研究揭示肝硬化患者的凝血系统处于"再平衡"状态——尽管促凝和抗凝因子同步减少，但血管性血友病因子（vWF）升高和ADAMTS13酶降低反而可能促进止血。这种理论与临床实践的脱节，使得凝血指标异常是否真正构成手术禁忌成为亟待解答的问题。

北京朝阳医院与北京佑安医院联合团队在《European Urology Open Science》发表的多中心研究，首次系统评估了输尿管镜钬激光碎石术（URS+Ho:YAG）在肝硬化合并凝血功能障碍患者中的安全性。研究采用病例对照设计，纳入85例凝血异常患者与85例正常对照组，通过对比围手术期凝血参数、结石清除率和并发症等指标，发现即使不纠正凝血功能，手术即刻结石清除率仍达96.5%，且无严重出血事件。这一成果挑战了传统治疗范式，为临床决策提供了重要循证依据。

研究团队采用三项关键技术：1）多中心病例对照设计，严格匹配年龄、结石大小和位置等变量；2）标准化手术流程，包括90分钟内完成手术、0.4-0.8J激光参数设置及低压力灌注；3）全面监测术前、术后2小时和24小时的凝血功能（PT/APTT/INR/PLT）和血红蛋白变化。特别值得注意的是，所有手术均未行术前输尿管支架预扩张，通过将上段输尿管结石推入肾盂形成"肾结石模型"减少黏膜损伤。

研究结果部分呈现四大发现：

1. 基线特征：肝硬化组包含Child-Pugh A-C级患者，最低PLT达31×10⁹
   /l，最长PT 23.5秒，但两组结石直径（1.38±0.35 cm vs 1.42±0.36 cm）和侧别分布无统计学差异。
2. 凝血参数动态：术后APTT、PT和INR虽显著升高（P_trend
   =0.03），但血红蛋白和血小板保持稳定，凝血酶时间（TT）24小时内恢复基线，且无临床出血表现。
3. 手术结局：两组即刻结石清除率（96.5% vs 95.3%）和发热发生率（3.5% vs 2.4%）相当，但肝硬化组手术时间延长6分钟（中位数35 vs 31分钟），住院日多2天。
4. 安全性验证：Child C级患者（INR 1.5±0.4，PLT 52×10⁹
   /l）未出现Clavien-Dindo≥II级并发症，证实手术耐受性良好。

讨论部分指出，该研究颠覆了三个传统认知：首先，肝硬化患者的凝血检测异常与实际出血风险不平行，因其vWF升高和血小板膜磷脂改变可代偿止血功能；其次，输尿管镜手术的微创特性使其特别适合凝血障碍患者，但需严格控制激光能量（0.8J/20Hz）和避免黏膜摩擦；最后，术前支架置入可能破坏既有的凝血平衡，直接手术反而更安全。这些发现与美国胃肠病学会关于"肝硬化患者低风险操作无需常规纠正凝血"的指南精神一致。

该研究的临床意义在于：1）首次明确凝血参数异常不应作为URS手术禁忌证，避免不必要治疗延迟；2）提出"时间控制+低创伤技术"的手术优化方案，将操作时间压缩至90分钟内；3）为Child B/C级患者建立治疗信心，其结石清除率与常人无异。未来需扩大样本验证PLT<30×10⁹
/l患者的阈值安全性，并探索血栓弹力图（TEG）等新型凝血评估工具的预测价值。这项来自中国的多中心实践，为全球肝硬化合并结石的治疗指南修订提供了关键证据。