综述：癌症幸存者的慢性疲劳：精神病学与肿瘤学之争还是协同？

这篇综述深入探讨了癌症相关疲劳(CRF)的复杂病理生理机制，强调炎症、神经内分泌和 psychosocial 因素的交互作用。文章系统评价了非药物干预（如结构化运动、认知行为疗法CBT）作为一线治疗的优势，同时指出药物（如精神兴奋剂、安非他酮）疗效有限且副作用明显。通过对比肿瘤学指南(ASCO/NCCN/ESMO)与慢性疲劳综合征(ME/CFS)管理策略，提出需要建立跨学科的综合诊疗框架。

　　

癌症幸存者的慢性疲劳已成为现代肿瘤学领域的重要挑战。约25-40%的乳腺癌幸存者在治疗结束后数年仍报告严重疲劳，这一比例显著高于同龄健康人群。这种持续性疲劳不同于普通疲倦，其特征是与活动量不成比例的躯体、情感和认知耗竭，且无法通过休息缓解。

病理生理机制：炎症与神经内分泌的复杂交响

癌症相关疲劳(CRF)的发病机制呈现多维度特征。核心理论认为，肿瘤及其治疗引发的持续免疫激活是关键驱动因素。研究发现疲劳患者血清中IL-6、TNF-α等促炎细胞因子和C反应蛋白水平显著升高，形成独特的"炎症特征谱"。这些细胞因子通过血脑屏障影响中枢神经系统，导致多巴胺能通路等神经递质改变，产生类似慢性感染性疾病中的"病态行为"。

下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能异常构成另一重要机制。疲劳幸存者常表现出皮质醇节律紊乱和糖皮质激素受体敏感性改变。线粒体DNA损伤和ATP合成障碍也被证实与CRF相关，特别是在接受过化疗的患者中。化疗药物可直接引起骨骼肌氧化应激，导致细胞能量代谢障碍。此外，癌症治疗引发的性腺功能减退（如治疗相关绝经）会通过激素水平变化加剧疲劳症状。

临床表现与评估：多维度的疲劳体验

患者将CRF描述为与努力程度不相称的深度疲惫，常伴有注意力障碍（"化疗脑"）、记忆减退和思维迟缓等认知症状。与普通疲劳不同，CRF具有不可预测的波动特性，且持续时间可达数月甚至数年。临床评估主要依赖患者自评工具，包括简明疲劳量表(BFI)、多维疲劳量表(MFI)和慢性病治疗功能评估-疲劳量表(FACIT-F)等标准化问卷。

肿瘤学指南建议采用0-10分数字评分量表进行常规筛查：1-3分为轻度，4-6分中度，7-10分重度疲劳。值得注意的是，儿童患者的评估需要年龄适应性调整，5-6岁幼儿可采用简化的"疲倦/不疲倦"二分法。

非药物干预：循证医学的首选方案

所有主要指南均推荐非药物策略作为CRF的一线治疗。其中结构化运动计划拥有最充分的证据支持，包括有氧运动和抗阻训练。美国临床肿瘤学会(ASCO)2024年指南强调，监督下的运动项目可显著改善幸存者的疲劳症状和功能状态。荟萃分析显示，运动干预对CRF的改善效果至少等同于药物干预，且安全性更佳。

认知行为疗法(CBT)专门针对疲劳相关认知扭曲和行为模式，通过调整非适应性信念、改善应对技巧来打破疲劳- inactivity 的恶性循环。正念减压和瑜伽等身心干预也显示出明确益处，尤其对伴有焦虑症状的患者。值得注意的是，单纯休息非但不能缓解CRF，反而可能因体能 deconditioning 加重症状，因此指南推荐采用"能量管理"策略——平衡活动与休息，避免极端。

药物干预：谨慎选择的辅助手段

当非药物措施效果不足时，可考虑药物辅助治疗。精神兴奋剂如哌甲酯和莫达非尼通过增强多巴胺能和肾上腺素能信号传导改善警觉性。关键临床试验表明，这些药物仅对基线严重疲劳患者(^≥
7分)有显著效果，且效应值较小（标准化均数差约0.30）。2024年ASCO指南明确反对常规使用精神兴奋剂，仅建议在难治性病例中短期试用。

安非他酮作为去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂(NDRI)，在多项随机对照试验中显示出改善CRF的潜力。ENERGIZE研究（NCI支持的III期试验）正在进一步验证其疗效。皮质醇虽能短期改善晚期癌症患者的疲劳，但长期使用受限于其代谢副作用。值得注意的是，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)对非抑郁患者的CRF基本无效，甚至可能加重嗜睡。

肿瘤学与精神病学指南的范式差异

肿瘤学指南(ASCO/NCCN/ESMO)与慢性疲劳综合征(ME/CFS)指南在管理策略上存在显著差异。最突出的分歧在于运动处方：肿瘤学强烈推荐渐进性运动训练，而ME/CFS指南因"运动后不适"(PEM)现象反对固定增量运动，主张个体化"节奏管理"。这种差异反映了两种疲劳综合征不同的病理基础——CRF被认为与治疗毒性相关且可通过训练改善，而ME/CFS被视为独立疾病实体。

5-EPIFAT等创新试验正在直接比较不同药物方案，有望为精准治疗提供证据。同时，数字健康技术（如疲劳管理APP）正在拓展干预措施的可及性，特别适合年轻幸存者和农村地区患者。

未来方向：从机制探索到临床转化

前沿研究正深入探索CRF的分子标志物，包括细胞因子基因多态性和表观遗传修饰。肠道菌群-脑轴作为潜在调控通路受到关注，微生物组干预可能成为新策略。线粒体功能调节剂（如辅酶Q₁₀
）和新型促觉醒药物（靶向组胺/食欲素系统）处于临床前研究阶段。

实施科学强调将现有证据转化为临床实践，包括在 survivorship 护理计划中整合自动疲劳筛查，建立多学科疲劳管理诊所。特别需要关注老年幸存者和长期（>10年）幸存者的独特需求。

结语：走向整合医疗模式

癌症相关疲劳的管理需要肿瘤科、康复医学和精神科的协同合作。现有证据支持以运动和心理干预为基础，选择性药物为辅助的整合模式。随着生物标志物研究的深入，未来可能实现CRF亚型分类和精准干预。当前最紧迫的挑战是弥合知识-实践差距，确保所有幸存者都能获得基于证据的疲劳管理服务。