综述：经皮导管引流在当代胰腺坏死外科治疗中的应用与价值

这篇综述系统阐述了经皮导管引流（PCD）在急性坏死性胰腺炎（ANP）治疗中的核心作用，探讨了不同引流时机、技术评估及升级治疗（step-up approach）的争议点，为临床决策提供了循证依据。文章强调PCD作为微创干预的基石，可延缓或避免坏死组织切除手术（OPN），同时指出需结合患者个体化特征（如器官衰竭、坏死体积CT密度>25 HU）选择最佳治疗路径。

　　

概述PCD治疗

急性坏死性胰腺炎（ANP）是重症胰腺炎（SAP）的严重并发症，约20%急性胰腺炎（AP）患者会进展为ANP，其中40-63%需干预治疗。经皮导管引流（PCD）作为阶梯治疗（step-up approach）的首选手段，通过Seldinger或串联套管技术，在超声或CT引导下放置8-28 Fr引流管，有效引流感染性积液或缓解压迫症状（如胃出口梗阻）。荷兰PANTER试验证实，PCD联合微创手术的疗效与开放手术相当，且并发症更低。

PCD时机之争

国际指南建议延迟干预至AP发病4周后，待坏死组织形成完整包裹（walled-off necrosis, WON）。但Sugimoto等提出早期PCD（尤其在严重脓毒症前）可改善预后。POINTER试验则显示延迟引流不会导致长期不良结局。对于伴持续性器官衰竭（POF）的患者，早期PCD可缩短器官衰竭持续时间，但可能增加胃肠瘘风险（发生率15-23%）。值得注意的是，无菌性坏死若伴持续症状，仍需引流以避免炎症介质引发的全身反应。

升级治疗的指征与时机

临床评分（APACHE II>7.5、BISAP≥4）、影像特征（坏死体积>50%、CT密度>20 HU）及器官衰竭数量是预测PCD失败的关键因素。荷兰研究团队发现，男性、多器官衰竭和坏死异质性患者更易需手术干预。开放胰腺坏死切除术（OPN）作为终极手段，适用于30%坏死范围或肠系膜广泛坏死者。近期提出的"跳跃式治疗"（step-jump）策略，对高风险患者直接采用OPN可减少手术次数。

其他引流技术与路径

1. 内镜透壁引流（ETD）：通过内镜超声（EUS）放置双猪尾或金属支架，适用于WON固体成分<40%且贴近胃/十二指肠壁（距离<1 cm）的病例，可降低胰皮瘘风险。
2. 双模式引流（DMD）：结合PCD冲洗与内镜内引流，适用于盆腔或结肠旁沟积液，显著缩短住院时间（平均减少7天）。
3. 氢 peroxide（H₂
   O₂
   ）辅助清创：3%稀释液灌洗可提高坏死清除率（91.6%），但需警惕气体栓塞风险。

PCD管理与新技术

主动引流策略（频繁更换导管、大容量盐水冲洗）可将手术干预需求降低35%。链激酶灌洗通过溶解纤维蛋白，使坏死组织裂解为无结构团块，较单纯盐水冲洗显著减少出血风险（OR 0.42）。对于断开胰管综合征（DPDS）导致的胰瘘，约80%低流量瘘管可在3个月内自发闭合。

并发症管理

PCD相关并发症包括：

• 胰瘘：多数DPDS相关瘘管可自愈，高流量瘘需ERCP支架置入
• 肠瘘（17-23%）：常因引流管长期压迫导致，需分期拔管
• 假性动脉瘤：CT血管成像（CTA）监测下，栓塞治疗成功率>90%

讨论与展望

当前ANP治疗仍需解决三大矛盾：早期干预改善炎症反应与延迟引流促进包裹形成的平衡、微创治疗次数与手术时机的抉择、以及个体化治疗路径的优化。未来研究应整合IL-6、CRP等动态指标与影像组学特征，建立精准预测模型。值得注意的是，内镜升级治疗虽能减少胰瘘，但在复杂坏死解剖定位中，外科阶梯治疗仍是多数中心的支柱方案。