新冠ARDS患者死后肺活检揭示DAD主导病理特征：一项169例前瞻性队列研究(HISTOCOVID)

本研究针对新冠ARDS致死病例开展多中心前瞻性肺活检分析，通过标准化床旁穿刺技术获取338份样本，首次系统揭示早期/晚期增殖期弥漫性肺泡损伤(DAD)占主导(71%)，而纤维化期DAD仅2%。关键发现13%病例存在糖皮质激素敏感的机化性肺炎(OP)模式，为优化治疗方案提供病理学依据。

　　

新冠大流行中，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)成为重症患者主要死因，但导致肺功能不可逆损伤的病理机制始终存在争议。传统观点认为弥漫性肺泡损伤(DAD)是核心特征，然而新冠特有的微血栓形成和机化性肺炎(OP)等报道又挑战了这一认知。更棘手的是，临床常用的影像学评估与真实病理改变存在"黑箱"，尤其对于接受长达数周机械通气的患者，其肺部究竟处于可逆性炎症还是不可逆纤维化阶段，将直接影响治疗决策。

法国26家ICU组成的HISTOCOVID研究团队实施了开创性探索。研究者采用标准化床旁穿刺技术，在169例新冠ARDS死亡患者中获取338份肺活检样本，通过中央病理盲法评估首次绘制出完整的病理图谱。关键技术包括：1)基于解剖标志的14G针穿刺获取 apical/basal双部位样本；2)统一甲醛固定和石蜡包埋流程；3)经验丰富的肺病理学家采用半定量评分系统进行盲法评估；4)按ICU住院时长分层分析病理演变规律。

【主要结果】
病理可评估率达92%的样本揭示：早期增殖期DAD(39%)和晚期增殖期DAD(32%)构成主要模式，典型表现为肺泡间隔增厚(80.7%)和肺泡内纤维母细胞增生(46.5%)。令人意外的是，传统认为标志不可逆损伤的胶原纤维化仅11%，纤维化期DAD更是低至2%。

时间维度分析显示动态演变规律：≤12天死亡者以渗出期DAD(18%)为主(P=0.0003)，13-20天以早期增殖期DAD为主(P=0.0033)，而≥21天则转为晚期增殖期DAD(P=0.016)。

临床意义最重大的发现是23%病例存在糖皮质激素敏感模式：机化性肺炎(OP)13%和急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)10%，且AFOP集中发生于前三周(P=0.019)。这为当前争议的激素疗程问题提供关键证据。

【结论与启示】
该研究颠覆了几个重要认知：1)新冠ARDS致死病例中，微血栓发生率仅6%，不支持强化抗凝策略；2)临床诊断的肺曲霉病经病理确认仅1%，提示现行标准可能高估感染风险；3)年轻细胞性纤维化(81%)与成熟胶原纤维化(11%)的显著差异，证明多数损伤仍处可逆阶段。

研究特别强调，尽管90%患者接受激素治疗，仍有四分之一存在潜在激素敏感病理模式，这为个体化调整激素剂量/疗程提供客观依据。标准化死后活检技术的成功应用(92%取材成功率)，也为建立急危重症肺病理数据库树立范本。论文发表于《Annals of Intensive Care》的这项工作，通过病理学"金标准"为新冠ARDS精准治疗开辟了新视角。