索马里结核病患者家庭面临的高额经济负担：首项全国性灾难性成本调查揭示严峻现实

本研究针对索马里结核病(TB)患者家庭在获取TB服务时面临的高额自付费用问题，通过全国性横断面调查首次量化了灾难性成本(定义为治疗总费用超过家庭年收入20%)的发生率。结果显示68%的TB患者家庭遭遇灾难性成本，其中药物敏感型TB(DS-TB)患者达69%，耐药型TB(DR-TB)为62%。研究发现直接非医疗费用是主要经济负担，导致42%家庭被迫借贷或变卖资产，家庭月收入下降43%。该研究为制定社会保护政策提供了关键证据，对实现WHO终止TB战略目标具有重要意义。

　　

结核病(TB)作为全球重大公共卫生威胁，在索马里这个饱受战乱的国家尤为严峻。2022年该国TB发病率高达246/10万，死亡率63/10万，同时面临多重耐药结核病(RR/MDR-TB)的沉重负担。尽管TB诊疗服务名义上免费，但患者家庭仍承受着隐藏的经济压力——从交通食宿到收入损失，这些"灾难性成本"可能迫使患者中断治疗，加剧疾病传播。更严峻的是，索马里卫生系统脆弱，仅2%人口享有医疗保险，社会保护体系几乎空白。在此背景下，Joseph Kuye等研究者开展了这项开创性研究，首次揭示了索马里TB患者家庭面临的经济困境。

研究团队采用WHO推荐的结核病患者成本调查方法，在2023-2024年期间对全国96个TB管理单元(TBMUs)进行集群抽样调查。通过标准化问卷收集901例患者(含137例DR-TB)的社会人口学特征、治疗费用和收入变化数据，采用R软件进行统计分析。关键创新点在于全面量化了直接医疗费用、直接非医疗费用和间接成本，并首次在索马里背景下评估灾难性成本的发生率及其影响因素。

研究结果

参与者特征

调查对象中62.7%为男性，中位年龄32岁，61.8%未接受正规教育。84.8%接受一线药物(DS-TB)治疗，15.2%接受二线药物(DR-TB)治疗。值得注意的是，99.9%的参与者没有任何形式的健康保险。

TB护理模式

23.8%的患者在治疗期间曾住院，中位住院时间达43天。诊断前中位就诊次数为1次，但从出现症状到开始治疗的中位延迟时间为3周，反映出卫生系统响应存在明显滞后。

TB患者及其家庭承担的费用

单次TB发作的中位总成本为154美元(IQR:70-560)，其中直接非医疗成本(78美元)最高，主要是交通和营养补充费用。DS-TB患者的中位总成本(236美元)是DR-TB患者(115美元)的两倍，这一反常现象可能与DR-TB患者获得更多国际项目支持有关。

家庭收入变化

家庭月均劳动收入从患病前的142美元骤降至诊断时的115美元，访谈时进一步降至88美元，降幅达38%。75.4%的家庭报告财务状况恶化，42%不得不采取借贷或变卖资产等"减蓄"策略应对经济压力。

TB相关的灾难性成本

68%(95%CI:64%-71%)的家庭经历了灾难性成本，DS-TB组(69%)略高于DR-TB组(62%)。敏感性分析显示，当阈值设为10%时，这一比例升至73%。西南各州居民面临灾难性成本的风险最高(OR=0.15)。

影响因素分析

多变量回归显示，居住地是唯一显著的影响因素，而年龄、性别、教育程度、就业状况等人口学特征与灾难性成本无显著关联。这提示TB相关的经济负担在索马里社会各阶层中普遍存在。

结论与讨论

这项开创性研究揭示了索马里TB防控工作中长期被忽视的社会经济维度。尽管诊疗服务名义免费，但68%的患者家庭仍因TB陷入经济困境，这一比例远超东非邻国肯尼亚(27%)和坦桑尼亚(45%)，甚至高于西非的尼日尔(71%)。特别值得关注的是，直接非医疗成本(特别是延续期的费用)成为主要负担，这与许多中低收入国家的发现形成鲜明对比。

研究结果对政策制定具有多重启示：首先，现行TB护理模式过度依赖住院治疗(中位43天)，建议转向更多门诊和社区服务；其次，应扩大现有对DR-TB患者的社会支持，覆盖DS-TB群体；最后，亟需建立普惠性社会保护机制，如现金转移支付或交通补贴。

该研究的局限性包括安全原因导致的抽样偏差、回忆偏倚，以及私立医疗机构代表性不足(仅占样本5.3%)。未来研究可深入探讨延迟诊断的系统性原因，并评估不同干预措施的成本效益。

这项发表在《BMC Global and Public Health》的研究为索马里实现WHO终止TB战略的"零灾难性成本"目标提供了基准数据。在实现全民健康覆盖的道路上，这些发现强调：单纯的免费诊疗并不足够，必须将社会经济支持纳入TB防控的核心策略。对于索马里这样资源有限的环境，研究建议的差异化护理模式和社会保护干预，或将成为打破"疾病-贫困"恶性循环的关键突破口。