美国早期乳腺癌患者辅助骨修饰剂使用模式的变化与临床实践指南影响分析

本研究针对2017年ASCO/CCO临床指南发布前后，美国早期乳腺癌(EBC)患者辅助骨修饰剂(BMAs)的使用模式展开全国性回顾分析。研究人员通过电子健康记录数据库对11,740例I-III期乳腺癌患者进行队列研究，发现指南发布后BMA使用率仅从7.4%微升至9%，且65.8%使用者选择非指南推荐的denosumab。该研究揭示了临床实践与循证指南间的显著差距，为优化骨健康管理策略提供了重要证据。

　　

在乳腺癌治疗领域，骨健康管理长期存在"证据充分但实践滞后"的悖论。2015年EBCTCG里程碑式meta分析证实，辅助双膦酸盐可使绝经后早期乳腺癌患者骨转移风险降低28%，乳腺癌死亡率降低18%。然而2017年ASCO/CCO联合指南将这一突破性发现转化为临床建议后，真实世界应用情况却成为未解之谜。

耶鲁大学等机构的研究团队利用Flatiron Health电子健康记录数据库，对2012-2019年间11,740例I-III期乳腺癌患者展开全国性队列研究。这项发表在《Breast Cancer Research》的工作首次揭示：指南发布后BMA使用率仅从7.4%升至9%，且每3例接受治疗的患者中就有2例选择指南未推荐的denosumab。更值得关注的是，33%的双膦酸盐使用者仅完成单次给药，远低于推荐疗程。

研究采用多变量逻辑回归分析关键影响因素。通过结构化电子病历数据提取BMAs给药记录（定义为诊断后24个月内首次给药），并依据ICD-9/10编码识别合并骨质疏松患者。统计分析比较指南发布前后差异，并探究年龄、绝经状态等变量与治疗选择的相关性。

主要发现：

1. 指南影响有限：虽然整体BMA使用率提升具有统计学意义(OR 1.23, p=0.002)，但绝经后患者中仍有90%未接受治疗。阶段II/III患者使用率仅从7.3%增至8.5%(p=0.15)，显示高危人群未获优先干预。

2. 药物选择偏差：在935例BMA使用者中，65.8%仅接受denosumab（中位剂量5次），32.6%使用双膦酸盐（中位剂量3次）。尽管ABCSC-18试验显示denosumab可改善无病生存，但D-CARE研究未能重复该结果，指南明确不推荐常规使用。

3. 关键驱动因素：多变量分析显示，绝经状态(OR 3.01)、内分泌治疗(OR 4.94)和骨质疏松诊断(OR 4.85)是主要预测因子。值得注意的是，合并骨质疏松患者的BMA使用率(23.1-34.7%)显著高于普通患者(6.8-8.9%)，提示骨健康评估可能影响治疗决策。

4. 实践模式差异：社区医院比学术中心更可能开具BMA(OR 1.32, p=0.08)，但92.6%的处方来自社区机构，反映美国乳腺癌诊疗体系的结构特征。

这项研究揭示了循证医学转化过程中的多重障碍：首先，双膦酸盐的早期停药率(33%)暗示毒性管理不足；其次，denosumab的广泛使用反映对新证据的过度反应；最后，骨质疏松患者的优先治疗暴露潜在"治疗惯性"——临床医生可能更习惯在传统骨质疏松适应症中处方BMAs。

从公共卫生视角看，这些发现尤为重要：按EBCTCG数据推算，若完全落实指南，美国每年可预防约3,000例乳腺癌死亡。研究团队建议通过标准化骨密度筛查、优化给药方案（如SUCCESS A试验支持的2年疗程）和加强医患沟通来缩小证据-实践差距。随着2024年denosumab生物类似药上市，成本效益分析将成为新的研究焦点。

该研究也存在电子病历数据的固有局限，如治疗意图难以确认，且随访仅至2019年。未来研究需纳入D-CARE试验结果和2022指南更新的影响。尽管如此，这项工作为理解癌症治疗中"know-do gap"提供了典范，其方法论对评估其他临床指南实施效果具有借鉴意义。