恶性胸膜间皮瘤的诊断策略：现状与未来展望

这篇综述系统梳理了恶性胸膜间皮瘤（PM）的诊断路径，涵盖临床表现、影像学特征（CT、MRI、PET）、介入技术（胸腔镜活检LAT）及病理学标志物（BAP-1、p16），并探讨了新兴生物标志物（如间皮素MSLN）和呼气检测技术的潜力。文章强调多学科协作和专科服务配置对改善预后的重要性，为临床实践提供全面指导。

　　

恶性胸膜间皮瘤的诊断挑战与突破

引言

恶性胸膜间皮瘤（PM）是一种与石棉暴露高度相关的侵袭性肿瘤，诊断难度大且预后差。全球年龄标准化发病率约为0.30/10万，北欧和澳大利亚发病率最高。本文整合最新证据，从临床表现到分子诊断，为PM的精准诊疗提供路线图。

患者特征

典型患者为60-70岁男性，表现为单侧胸腔积液（70%为右侧）、胸痛（提示壁层胸膜侵犯）及体重下降。胸痛是重要预警信号，因壁层胸膜富含痛觉神经纤维。SEER和ASSESS-Meso等注册研究显示，PM与职业性石棉暴露（如锅炉维修工、造船工人）或家庭接触史密切相关。

影像学技术

• CT：静脉期增强CT是首选，Leung标准（环状胸膜增厚、结节样增厚、增厚>1 cm、纵隔胸膜受累）诊断特异性达83%。
• 超声：膈肌结节或增厚（图1）可提升恶性概率，同时保障胸腔穿刺安全性。
• MRI：扩散加权成像（DWI）能区分组织亚型，ADC值与病理类型相关，对胸壁侵犯检出率（82%）显著优于CT（55%）。
• PET-CT：虽敏感度达95%，但炎症或滑石粉胸膜固定术后易假阳性，目前主要用于分期。

诊断流程优化

• 胸腔积液分析：50 mL液体制备细胞块，但PM细胞学阳性率仅6%（图2），远低于卵巢癌（83%）。
• 活检技术：
  • 超声/CT引导活检：诊断率分别为84%和93%，但无法同步处理积液。
  • 局部麻醉胸腔镜（LAT）：黄金标准，可同时完成活检、积液引流和胸膜固定，诊断率>95%。英国已开展日间LAT联合留置导管（IPC）的加速路径研究（STREAMLINE试验）。
  • 荧光胸腔镜：5-ALA引导下活检可提高靶向性，但成本较高。

病理学突破

2023年国际间皮瘤兴趣组（iMiG）指南提出：

• 免疫组化标志物（图3）：WT1、D2-40、HEG1阳性，而CEA、TTF-1阴性支持PM诊断。
• 分子检测：
  • BAP-1缺失特异性100%，但敏感度仅56%。
  • 9p21位点缺失（含CDKN2A/CDKN2B）联合BAP-1检测可将敏感度提升至76%。
• 组织亚型：上皮样（图4）、肉瘤样（图6）和双相型（图5）预后差异显著，其中肉瘤样型对化疗耐药。

未来方向

• 液体活检：间皮素（MSLN）靶向疗法（如CAR-T细胞）进入临床试验，但尚无获批方案。
• 呼气检测：挥发性有机物（VOCs）特征可区分PM亚型，但需标准化流程（Zwijsen等，2023）。
• 快速现场评估（ROSE）：术中印片细胞学可减少重复活检，但对PM诊断价值有限。

服务体系构建

英国最佳实践关税（Best Practice Tariff）推动门诊化诊疗，45分钟问诊涵盖诊断沟通。专科护士（MCSNs）协调治疗、心理支持及临床试验入组。多学科团队（MDT）包含胸外科、病理学和姑息治疗专家，可提升生存率（苏格兰网络研究显示MDT使中位生存期延长3.1个月）。

结论

PM诊断需整合临床、影像、病理及分子数据。新兴技术如MRI功能成像和MSLN靶向治疗有望改变现状，但普及仍面临成本与标准化挑战。专科化服务模式和加速诊疗路径是改善预后的关键。