肠系膜上动脉综合征相关胃壁积气与肝门静脉积气：一例罕见病例的保守治疗启示

本研究报道了一例87岁女性因肠系膜上动脉综合征(SMA syndrome)引发剧烈呕吐，导致胃壁积气(GE)和肝门静脉积气(HPVG)的罕见病例。通过多学科协作，团队突破传统手术干预的思维定式，采用保守治疗成功稳定病情后，再行胃空肠吻合术根治病因。该案例挑战了HPVG必须急诊手术的临床认知，为类似危重病例的个体化治疗提供了重要参考。

　　

在临床实践中，胃壁积气(Gastric pneumatosis)和肝门静脉积气(Hepatic portal venous gas, HPVG)的出现往往令医生如临大敌。这两种体征通常被视为肠道缺血坏死等致命性疾病的标志，传统诊疗指南多推荐立即手术探查。然而，黎巴嫩圣灵大学卡斯利克医学院Elie Ghadban团队在《Journal of Medical Case Reports》报道的这例特殊病例，却颠覆了这一临床认知。

研究背景凸显两个关键矛盾点：一方面，胃壁积气可分为良性胃气肿(Gastric emphysema, GE)和致命性气肿性胃炎(Emphysematous gastritis, EG)，但两者的初期表现极易混淆；另一方面，HPVG虽多预示高达75%的死亡率，但近年发现其也可出现在结肠镜等良性操作后。当87岁高龄患者同时出现这两种"危险信号"，且病因竟源于罕见的肠系膜上动脉(Superior mesenteric artery, SMA)综合征时，诊疗团队面临重大抉择——是遵循传统立即开腹，还是冒险尝试保守治疗？

Notre Dame des Secours大学医院的多学科团队通过系列关键技术手段破解了这个临床难题。非增强计算机断层扫描(CT)首先捕捉到胃壁内气体和门静脉积气的典型征象，磁共振成像(MRI)排除了肿瘤性梗阻，内镜检查发现胃底多发溃疡但规避了高风险活检。最具突破性的是，团队基于患者稳定的生命体征和实验室参数，顶住压力实施胃管减压、禁食(NPO)和广谱抗生素的保守方案，待病情稳定后最终通过手术证实了SMA综合征的诊断。

研究结果部分呈现了完整的诊断证据链：

影像学特征
CT三维重建显示胃扩张至右髂窝伴气液平面，胃壁内广泛气体影（图1蓝箭头），同时门静脉系统内可见气体聚集（图3红箭头）。最具诊断价值的是矢状位显示的主动脉-肠系膜动脉间距缩小（图2绿箭头），这一"剪刀征"成为SMA综合征的关键证据。

内镜发现
胃镜检查显示胃腔严重扩张伴胃底多发溃疡（图4），但无法通过幽门（图5），这种"假性缺血"表现与后续手术中观察到的正常胃粘膜形成鲜明对比，证实了胃壁积气的机械性而非缺血性起源。

治疗转归
保守治疗7天后，患者腹胀显著缓解，但呕吐持续存在。钡餐确认十二指肠梗阻持续，最终通过胃空肠吻合术成功解除压迫。术中意外发现胃壁外观正常，完全推翻了术前缺血性改变的假设。

讨论部分深刻揭示了三个临床启示：首先，SMA综合征作为胃壁积气和HPVG的诱因实属罕见，尤其在高龄非消瘦患者中更为特殊；其次，HPVG的出现机制可能是呕吐导致胃内压骤增，使气体经破损粘膜进入胃壁血管系统；最重要的是，该案例证明即使存在HPVG这种"危险信号"，只要患者临床状况稳定且无腹膜炎体征，保守治疗仍可成为安全选项。

这项研究的价值不仅在于报道了SMA综合征的特殊表现，更重塑了临床医生对危重体征的解读方式。它强调治疗决策应基于整体临床评估而非单一影像学发现，为类似复杂病例的个体化治疗提供了范本。正如作者指出，当遇到胃壁积气伴HPVG时，"治疗选择不应仅由放射科图像驱动，而应综合考虑病因学、临床表现和实验室参数"。这一理念对减少不必要的手术创伤具有重要指导意义。