直肠癌保肛前切除术后永久性造口的风险因素分析及预测模型构建

本研究针对直肠癌保肛手术(anterior resection)后永久性造口(permanent stoma, PS)发生率高的问题，通过多中心回顾性分析639例患者数据，发现男性、肿瘤高度、肝/肺转移是PS独立风险因素，并构建风险预测模型。结果为临床术前决策提供重要依据，有助于优化造口管理策略。

　　

在直肠癌治疗领域，保肛手术(sphincter-preserving surgery)的推广显著改善了患者生活质量，但令人困扰的是，约11.9%的患者最终仍面临永久性造口(permanent stoma, PS)的结局。这种"保肛却难保尊严"的困境，成为困扰外科医生的临床难题。传统观点认为，预防性造口能降低吻合口漏(anastomotic leakage)风险，但最新证据显示其仅减轻漏的严重程度而非发生率。更棘手的是，术后高达40%-50%的患者会出现低位前切除综合征(LAR syndrome)，其中15%不得不重新接受造口手术。这种"造口-还纳-再造口"的恶性循环，凸显了术前精准预测PS风险的必要性。

为破解这一临床困境，国内6家三级医院结直肠外科团队开展了一项开创性研究。这项多中心回顾性观察研究纳入了2016-2020年间639例接受保肛前切除术的直肠癌患者，通过2年随访发现76例(11.9%)形成PS。令人惊讶的是，男性患者PS风险是女性的2.16倍，而每降低1cm肿瘤高度(距肛缘)，风险就增加12%。更值得关注的是，合并肝转移和肺转移患者的PS风险分别飙升至2.71倍和7.05倍。这些发现为临床决策提供了"预警信号"。

研究采用多中心队列设计，从6家教学医院纳入接受全/部分直肠系膜切除(TME)的成人患者，肿瘤距肛缘≤15cm。主要终点是术后2年造口状态，通过logistic回归分析识别独立预测因素。技术核心在于建立标准化数据采集流程，确保各中心数据可比性。

【Study design and patient selection】
研究筛选标准严格限定为拟行R0切除的腺癌患者，排除急诊手术和姑息性切除病例。这种设计有效控制了混杂因素，使结果更具临床参考价值。

【Patient characteristics】
数据分析显示PS组男性占比显著更高(80.3% vs 65.9%)，且多伴有转移性疾病(28.9% vs 13.5%)。肿瘤高度中位数在PS组为5cm，显著低于非PS组的6cm，印证了"越低越危险"的临床经验。

【Results】
吻合口漏患者造口还纳率显著降低(69.4% vs 86.3%)，而疾病进展(52.4%)和患者自主选择(19.0%)是阻碍还纳的主因。多因素分析锁定了四大危险因素：性别、肿瘤高度、肝/肺转移，这些发现颠覆了传统认知——转移状态对造口结局的影响远超预期。

【Discussion】
研究首次系统论证了转移灶对造口结局的深远影响，特别是肺转移的7倍风险令人警醒。这提示对转移患者，初诊时就应充分讨论PS可能性，而非盲目追求临时造口。肿瘤高度的风险梯度也为手术规划提供了量化依据。

【Conclusions】
该研究构建的预测模型将改变临床实践范式，使医生能基于术前指标个性化评估PS风险。对于高风险患者，直接选择永久造口可能比经历多次手术更符合患者利益。这项发表在《Cirugía Espa?ola》的研究，为直肠癌手术决策提供了循证医学的新坐标。