质子与光子治疗髓母细胞瘤的成本效益分析：基于中低收入国家临床结局的更新研究

本研究针对中低收入国家背景下质子束治疗(PBT)与光子束治疗(XRT)在髓母细胞瘤治疗中的成本效益问题，通过马尔可夫模型和蒙特卡洛模拟，结合泰国真实临床数据进行分析。结果显示，尽管PBT初始治疗成本较高(69,349美元 vs XRT 80,217美元)，但因其显著降低智商(IQ)衰退等长期副作用，增量成本效果比(ICER)达-12,211美元/QALY，净货币收益(NMB)优势达15,055美元。研究首次在中低收入国家框架下证实PBT的经济优势，为资源有限地区的治疗决策提供循证依据。

　　

在儿童癌症治疗领域，髓母细胞瘤作为最常见的恶性脑肿瘤，其治疗后的长期生存质量日益受到关注。质子束治疗(PBT)凭借其布拉格峰的物理特性，能显著减少对正常组织的辐射剂量，理论上可降低生长激素缺乏、听力损失等远期副作用。然而，PBT高昂的设备投入和运营成本，使其在中低收入国家的推广面临严峻挑战。更棘手的是，既往成本效益研究多基于高收入国家数据，且早期模型对PBT优势的预测与后续临床实际存在偏差——如2005年研究估计PBT仅造成2%的生长激素缺乏，而最新临床数据显示该比例高达50%。这种理论与现实的鸿沟，使得中低收入国家在制定卫生政策时陷入两难。

针对这一科学难题，朱拉隆功大学纪念医院联合多学科团队开展了一项开创性研究。研究人员以泰国——全球少数拥有PBT设施的中低收入国家为样本，创新性地构建了融合真实世界数据的决策模型。研究纳入了83例2008-2022年间接受全脑全脊髓照射(CSI)的髓母细胞瘤患儿，其中63%为需36Gy高剂量照射的高危患者。通过马尔可夫模型模拟患者从7岁(中位治疗年龄)至100岁的健康状态变迁，并采用蒙特卡洛方法进行概率敏感性分析(PSA)。研究首次将智商衰退导致的机会成本(按泰国平均收入50%折算)纳入经济评估，同时整合了激素缺乏、二次肿瘤等8类副作用的最新临床发生率数据。

关键技术方法包括：1)基于泰国真实患者队列建立5年死亡率模型；2)采用马尔可夫模型模拟93个年度周期健康状态转换；3)整合14项国际研究的副作用发生率与效用值；4)通过10,000次微模拟和1,000次PSA验证稳健性；5)应用泰国审计总署医疗成本标准核算全周期费用。

主要研究结果

成本效益比较
基础模型显示PBT组总成本较XRT组低10,868美元(2,357,874 vs 2,727,366 THB)，主要归因于减少智商衰退带来的机会成本(92,000 THB/人)。尽管PBT单次治疗费达XRT的5.9倍(1,495,620 vs 253,610 THB)，但其总效用值更高(36.12 vs 35.23 QALYs)。

敏感性分析
当包含智商衰退因素时，PSA显示98.5%情景下PBT更具成本效益，NMB差值达483,980 THB。但在排除智商影响的场景中，XRT反显优势(NMB差-1,109,097 THB)。双变量分析发现，当综合成本降幅超过2.8%时，XRT将逆转经济优势。

副作用影响层级
龙卷风图分析揭示，对NMB影响最大的三个因素依次为：高级别脑肿瘤(HR 0.63)、听力损失(HR 0.85)和生长激素缺乏(HR 0.81)的发生率。值得注意的是，仅当计入智商衰退时，PBT才能在全部副作用场景中保持经济优势。

这项研究打破了"PBT在中低收入国家不经济"的传统认知。通过引入真实世界证据和全生命周期成本核算，研究者首次证实：在包含智商衰退评估的模型中，即使采用泰国160,000 THB/QALY的支付阈值，PBT仍具显著成本优势。这一发现对医疗资源分配具有双重启示：对个体家庭而言，选择PBT可减少约50万THB的终身经济负担；对国家医保体系来说，投资PBT设施虽需前期投入，但长期可降低社会总成本。

研究同时揭示了临床决策的复杂性——当评估框架忽略神经认知影响时，结论会发生根本性逆转。这提示卫生技术评估需要建立更全面的长期结局指标体系。值得注意的是，该模型可能仍低估了PBT优势：未计入的生育力保存费用、延迟诊断导致的发育障碍等潜在成本，在未来研究中需予补充。随着质子中心在全球中低收入地区的扩展，该研究为巴西、南非等类似国情国家提供了可借鉴的评估范式。