综述：局部区域性乳腺癌孤立性复发的挽救性治疗

（编辑推荐）本文系统综述了乳腺癌局部复发（iLRR）的挽救治疗策略，重点探讨了再程放疗（reRT）的技术进展（如质子治疗/PBT、近距离治疗）与系统治疗（内分泌/ET、抗HER2、CDK4/6抑制剂）的协同作用，强调基于风险分层（TAM评分）的个体化治疗可优化肿瘤控制并降低毒性（G3-4级）。

　　

Abstract
随着乳腺癌多学科治疗进步和发病率上升，局部区域性复发（iLRR）患者数量持续增加。再程放疗（reRT）因潜在毒性曾被谨慎应用，但新证据表明其可显著改善局部控制。系统治疗（如ET、抗HER2药物）进一步优化了挽救疗效。

Introduction
美国2024年预计新增310,720例乳腺癌病例，iLRR发生率虽低于10-15%，但绝对数量因生存期延长而上升。单纯手术挽救后二次复发率高达70%，联合reRT可提升控制率（如RTOG 1014试验5年复发率仅5%）。

再程放疗技术进展

• 部分乳腺照射（PBI）：GEC-ESTRO研究显示，二次保乳手术（BCT）联合PBI的5年局部控制率达89%，与乳房切除术相当（88%）。RTOG 1014采用45Gy/30次超分割方案，5年毒性仅7%（G3）。
• 质子治疗（PBT）：Mayo Clinic研究中PBT的2年无复发生存率93.1%，且皮肤毒性显著降低。MSKCC数据证实PBT对区域淋巴结照射时臂丛神经保护优势（累积剂量<85Gy_EQD2
  ）。
• 联合热疗：Oldenberg报道热疗+reRT（8×4Gy）的3年控制率25%，但G3毒性达23%。

系统治疗策略

• 内分泌治疗：SAKK 23/82试验证实他莫昔芬使HR+患者10年DFS延长至6.5年。ESR1突变患者可换用氟维司群或elacestrant。
• 化疗适应症：CALOR试验显示HR-患者辅助化疗后DFS提高36%（HR 0.29），但HR+组无获益（与ET联用相关）。
• 靶向治疗：抗HER2药物（如T-DM1）和CDK4/6抑制剂（如palbociclib）在复发场景的应用仍需POLAR等试验验证。

临床决策框架

• 风险分层：TAM评分综合复发间隔（>60月）、分子分型（HR+/HER2-最佳）和APBI风险等级，低危组二次复发率仅3%。
• 剂量限制：累积EQD₂
  建议<100Gy，但缺乏DVH毒性模型。意大利指南推荐reRT用于≥50岁、肿瘤<2cm、间隔>48月患者。

Conclusion
个体化reRT（PBT/PBI）联合精准系统治疗是iLRR挽救的核心，未来需建立累积剂量约束标准并优化CDK4/6抑制剂等新药应用场景。