长期护理医院站点中立支付政策能否减少基于阈值的出院时间操纵？

本研究针对Medicare按服务付费模式下，长期护理医院(LTCH)因短时异常值(SSO)阈值日支付突变导致的出院时间操纵问题，通过对比分析2017年全美医保数据发现：尽管站点中立混合支付(blended site-neutral payment)使阈值日支付增幅降低50%，标准支付组(16% vs 1%)与混合支付组(20% vs 2%)在SSO阈值日的出院概率峰值仍高度相似(调整后差异-3%，95%CI -5%至2%)。该成果发表于《JAMDA》，为医保支付政策改革提供了关键实证依据，提示应消除基于住院时长的支付突变机制。

　　

在医疗费用持续攀升的背景下，美国Medicare支付政策如何影响医疗机构行为始终是政策制定者的核心关切。长期护理医院(Long-Term Care Hospitals, LTCH)作为急性后护理的重要环节，其按诊断相关组(MS-DRG)的固定支付模式曾引发耐人寻味的现象：当患者住院天数达到特定诊断的短时异常值(Short-Stay Outlier, SSO)阈值时，出院率会出现异常峰值。这种"精准卡点"的出院行为背后，是现行支付制度下住院天数与报销金额的非线性关系——提前出院将导致医院收入骤减。

为破解这一难题，2016年Medicare引入站点中立支付(site-neutral payment)改革，对不符合特定条件的病例采用混合支付(blended payment)，理论上应削弱医院人为延长住院天数的经济动机。但这项政策调整是否真能改变医疗机构的行为模式？来自美国的研究团队利用2017年全美LTCH医保数据展开实证分析，相关成果发表在《Journal of the American Medical Directors Association》。

研究采用多变量多项式模型分析10,910例LTCH出院数据，关键方法包括：1) 基于前置ICU住院天数(≥3天为标准支付组，<3天为混合支付组)构建暴露变量；2) 以SSO阈值日出院概率为核心结局指标；3) 通过多因素调整消除人口统计学和病例组合(case-mix)的混杂影响。数据来源于CMS提供的100%医保理赔数据库，确保研究结论的代表性。

【数据来源与人群】
研究锁定2017财年全美Medicare按服务付费受益人的LTCH住院记录，通过关联Provider of Service文件获取医院特征。严格筛选支付状态仅由前置ICU天数决定的病例，确保暴露定义的准确性。

【结果】
队列分析显示，尽管混合支付组在SSO阈值日的支付增幅比标准组低50%(从10,000降至5,000)，但两组调整后的阈值日出院概率峰值惊人相似：标准支付组16% vs 前一日1%，混合支付组20% vs 前一日2%(调整差异-3%，95%CI -5%至2%)。支付-费用比分析进一步证实，两组在阈值日均达到更有利的报销比例，提示经济动机持续存在。

【讨论】
这项研究首次揭示：支付增幅的绝对值削减并不能消除医疗机构对住院阈值的敏感性。当报销制度保留"全有或全无"的突变特征时，即使金额差异缩小，基于阈值的出院时间操纵仍会持续。这种现象可能源于医疗机构对相对收益而非绝对金额的响应，或反映出固定成本分摊的刚性特征。

【结论与启示】
研究为医保支付改革提供了关键洞见：1) 单纯降低支付差异幅度无法根除阈值效应；2) 应彻底重构LTCH支付体系，避免住院天数阈值与报销金额的突变式关联；3) 政策制定者需关注医疗机构对相对经济激励的敏感度。这些发现不仅适用于美国LTCH改革，对全球按绩效付费(P4P)政策设计均有警示意义——任何基于阈值的支付突变都可能引发非临床驱动的医疗行为变异。