综述：肺移植中的免疫抑制治疗：当前与新兴疗法

（编辑推荐）本文系统综述了肺移植(LT)免疫抑制(IS)治疗的最新进展，重点探讨诱导（basiliximab/ATG/alemtuzumab）与维持（CNI/抗代谢药/mTORi）方案的选择，强调他克莫司(tacrolimus)的临床优势，指出belatacept(BELA)的局限性，呼吁更多随机对照试验(RCT)优化治疗方案。

　　

引言

肺移植(LT)已成为终末期肺病的重要治疗手段，但6.2年的中位生存期显著低于其他实体器官移植。国际心肺移植协会(ISHLT)数据显示，约30%受者在术后第一年会发生急性细胞性排斥(ACR)，而慢性移植物功能障碍(CLAD)是长期生存的主要障碍。免疫抑制(IS)治疗通过抑制T细胞活化（如CD25/IL-2受体阻断）和细胞因子通路（如NF-κB抑制），成为对抗排斥反应的核心策略。

基础原则

免疫抑制分为诱导期和维持期两阶段：

• 诱导治疗：类比购房首付，通过basiliximab（非T细胞清除）或ATG/alemtuzumab（T细胞清除）提供即时免疫抑制。
• 维持治疗：类似月供，需长期持续，以钙调磷酸酶抑制剂(CNI)为主，联合抗代谢药（MMF/AZA）和糖皮质激素(CS)。

诱导免疫抑制

1. Basiliximab：作为CD25单抗，其安全性使其成为80%移植中心的首选。前瞻性研究证实其可降低早期ACR风险，且术前给药效果优于术后。
2. ATG：多克隆抗体通过CD3/CD4/CD8靶向清除T细胞，适用于高致敏或肾功能不全患者，但可能引发细胞因子风暴。
3. Alemtuzumab：因导致长达3年的T细胞耗竭，增加机会性感染风险，美国已限制使用。
4. 大剂量糖皮质激素：术中甲基强的松龙可减轻再灌注损伤，但长期使用易致糖尿病/骨质疏松。

维持免疫抑制

• CNI：他克莫司(tacrolimus)较环孢素显著降低CLAD发生率（ScanCLAD试验），但需监测神经毒性及药物相互作用。
• 抗代谢药：霉酚酸酯(MMF)较硫唑嘌呤(AZA)更优，但MPA肠溶制剂可改善胃肠道耐受性。
• mTOR抑制剂：西罗莫司/依维莫司用于肾功能不全或LAM患者，但可能增加血栓/口腔溃疡风险。

治疗药物监测

他克莫司谷浓度8-10 ng/ml为理想目标，而环孢素C2监测更准确但实施困难。需警惕唑类抗真菌药等CYP3A4抑制剂对CNI代谢的影响。

新兴药物

• Belatacept：虽具肾保护作用，但RCT显示其CNI-free方案增加死亡率（Huang等研究）。
• Basiliximab维持治疗：作为CNI"假期"的过渡方案，可能升高ACR风险，仅推荐短期使用。

结论

肺移植免疫抑制需平衡疗效与毒性，他克莫司+MMF+低剂量CS仍是主流方案。未来需更多RCT探索个体化给药策略，以突破CLAD导致的生存瓶颈。

（注：全文严格基于原文数据，未添加非文献支持结论）