单侧入路治疗双侧大脑中动脉动脉瘤：大型病例系列及预测技术难度的分级系统构建

这篇研究通过31例双侧大脑中动脉（bMCA）动脉瘤的单侧入路手术，提出了一套术前预测手术难度的分级系统。研究分为两个阶段（2001-2010年和2011-2023年），基于5项关键参数（脑水肿程度、对侧A1+M1段总长度、动脉瘤形态、ICA分叉角度及动脉瘤投射方向）构建了10分制评分体系，成功将对侧动脉瘤夹闭率从54.5%提升至95%。结果显示83.9%患者预后良好（mRS 0-2），证实单侧入路在严格筛选病例中的可行性，为神经外科医师提供了客观的术前评估工具。

　　

双侧大脑中动脉动脉瘤的单侧入路手术：技术挑战与分级系统验证

引言
双侧大脑中动脉（bMCA）动脉瘤占颅内动脉瘤的1%-5%，其手术策略存在争议。传统方法包括分期双侧开颅或同期双侧入路，但存在手术创伤大、费用高及未处理动脉瘤破裂风险。本研究通过31例单侧入路手术病例，提出首个术前预测技术难度的分级系统，旨在优化治疗选择。

材料与方法
研究回顾性分析了2001-2023年31例bMCA动脉瘤患者资料，均采用单侧翼点入路。术前通过CT、3D-CTA/DSA评估5项参数：

1. 脑水肿程度（Claassen分级）：全局性水肿（4分）显著增加操作难度；
2. 对侧A1+M1总长度：<35mm（0分）、35-40mm（1分）、>40mm（2分）；
3. 动脉瘤形态：大小（<5mm=0分；5-7mm=1分；8-10mm=2分）及分叶状结构影响操作；
4. ICA分叉角度：<175°（1分）限制手术视野；
5. 动脉瘤投射方向：前上（0分）、后外侧/下方（1分）。

手术技巧
关键步骤包括：广泛开放侧裂、早期识别嗅神经、临时阻断（平均4.7分钟）及动态牵拉技术。术中采用微血管多普勒和荧光造影验证血流。

结果

• 成功率：第二阶段对侧动脉瘤夹闭率达95%（19/20），显著高于第一阶段的54.5%（12/22）；
• 预后：83.9%患者mRS 0-2，手术死亡率3.2%（1例因术中破裂致脑梗死）；
• 并发症：嗅觉障碍9.6%（3例），血管痉挛19.4%（6例）。

分级系统验证
ROC分析显示总分≥4分预测需双侧开颅的敏感性100%、特异性96.8%。典型病例：

• 低难度（2分）：Case 23通过单侧入路成功夹闭4个动脉瘤；
• 高难度（6分）：Case 25因术中破裂导致不良预后，凸显严格筛选的重要性。

讨论
单侧入路的优势包括缩短手术时间（较双侧入路减少46%）、降低费用（减少23%）及避免分期手术风险。但需警惕：

• 术中破裂：对侧动脉瘤破裂处理极困难，强调术前模拟（3D血管地图）；
• 嗅觉损伤：与过度牵拉相关，建议早期神经松解。

创新与局限
本研究首次提出量化分级系统，但存在单中心回顾性偏倚。未来需多中心验证其对不同经验术者的普适性。

结论
在严格筛选病例中（总分≤3分），单侧入路是治疗bMCA动脉瘤的安全选择。该分级系统为神经外科医师提供了客观的术前决策工具，有望优化临床预后。