综述：免疫检查点抑制剂治疗相关免疫不良反应的神经影像学特征

这篇综述深入探讨了免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗引发的神经系统免疫相关不良反应（irAEs）的影像学特征，重点解析了垂体炎（最常见）、脑炎、脑膜炎、脱髓鞘等罕见但高致死性并发症的鉴别诊断与临床管理策略，为肿瘤免疫治疗中的神经毒性监测提供了实用影像学指导。

　　

引言

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过阻断T细胞抑制性受体（如CTLA-4、PD-1/PD-L1）增强抗肿瘤免疫反应，已成为多种癌症（如黑色素瘤、肺癌）的重要治疗手段。然而，这种免疫激活常导致多系统免疫相关不良反应（irAEs），其中神经系统并发症虽罕见（发生率4-12%），却可能致命。神经影像学在识别这些并发症中扮演关键角色，尤其当症状与肿瘤进展或感染重叠时。

垂体炎：神经影像的"哨兵病变"

垂体炎是ICIs治疗中最常见的神经影像可见irAE，尤其与CTLA-4抑制剂ipilimumab强相关。典型表现为垂体短暂性轻度增大（通常≤7mm），伴均匀强化和垂体柄光滑增厚。影像演变具有特征性：初期肿胀（治疗后2-3个月达峰），后期萎缩（图1）。需警惕非典型表现如垂体>2cm或鞍区扩展，可能提示转移瘤等其他病变。值得注意的是，约18%患者影像异常早于临床症状，凸显基线影像对比的重要性。

局灶性脑炎与脑膜炎的影像迷宫

ICIs相关脑炎可分为局灶型（如边缘叶脑炎）和非局灶型。62%局灶性脑炎患者MRI显示FLAIR高信号，常见于边缘系统或后颅窝（图3）。脑膜炎则更多表现为柔脑膜或硬脑膜强化（图4），但67%病例影像可阴性。3D-TSE序列对检出柔脑膜强化优于常规梯度回波序列，而FLAIR增强序列能更敏感捕捉蛛网膜下腔异常（图5）。

血管炎与脱髓鞘：隐藏的危机

多血管区域梗死需警惕ICIs诱发的中枢神经系统血管炎（图8），其特征性动脉壁强化可通过3D-TSE序列初步评估（图9），确诊需专用血管壁成像。脱髓鞘病变表现与特发性多发性硬化相似（图6），而神经炎则表现为神经根/颅神经光滑强化（图7），需与转移性病变的结节状强化鉴别。

临床-影像整合诊断策略

诊断难点在于irAEs与转移瘤/感染的影像重叠。关键线索包括：1）治疗反应与神经系统症状的"分离现象"（图12）；2）其他系统irAEs共存史；3）CSF淋巴细胞增多但无肿瘤细胞。治疗反应随访是确诊的"金标准"——多数病例在停用ICIs并接受糖皮质激素后，影像异常可逆（图10-11）。

结论

神经irAEs虽罕见，但早期识别直接影响预后。放射科医师需熟悉其多变的影像模式，结合临床时间线（多发生于治疗12周内）和肿瘤特异性（如肺癌患者更易发生边缘叶脑炎），在复杂的鉴别诊断中为临床团队提供关键决策依据。未来需要更多研究建立标准化影像评估流程，以优化这类"双刃剑"疗法的风险获益比。