前臂与上臂动静脉内瘘长期预后比较：基于多中心队列的三年随访研究

本研究通过整合HFM、PATENCY-1/2三项前瞻性研究数据，对比分析1,516例终末期肾病(ESKD)患者前臂与上臂动静脉内瘘(AVF)的3年通畅率、使用成功率及手部缺血(ARHI)干预风险，揭示两者长期预后无显著差异，但前臂AVF在低手术量中心表现较差，为临床路径优化提供循证依据。

　　

在终末期肾病(ESKD)患者群体中，选择最优的长期血管通路方案始终是临床实践的核心挑战。尽管现行指南推荐优先创建前臂动静脉内瘘(arteriovenous fistula, AVF)，但关于其与上臂AVF的长期预后差异一直缺乏高质量证据。这种知识空白导致临床决策常陷入两难：前臂AVF虽符合"生命计划"原则，但上臂AVF可能因血管直径优势带来更早的可用性。

为解答这一关键问题，来自美国多中心研究团队整合了三大前瞻性临床研究(Hemodialysis Fistula Maturation Study、PATENCY-1和PATENCY-2)数据，对2014-2019年间1,516例接受上肢AVF手术的患者进行长达3年的追踪。这项发表在《Journal of Vascular Surgery》的研究首次系统比较了两种术式的长期通畅性、使用成功率及并发症差异，并创新性地引入手术量中心分层分析，为个体化治疗策略提供了循证依据。

研究采用三项前瞻性多中心研究的标准化数据，通过Cox回归和逻辑回归模型比较1,059例前臂AVF与457例上臂AVF患者的三年初级通畅率(primary patency)、初级辅助通畅率(primary-assisted patency)和次级通畅率(secondary patency)，同时评估12个月使用成功率和需干预的血管通路相关手部缺血(access-related hand ischemia, ARHI)发生率。

结果
主要结局指标
三年随访数据显示，前臂与上臂AVF在初级通畅率(26.2% vs 23.6-29.1%)、初级辅助通畅率(57.6% vs 54.6-60.9%)和次级通畅率(66.5% vs 63.6-69.5%)方面无统计学差异。12个月使用成功率同样相近(前臂66.1% vs 上臂70.0%，OR=1.02)。

安全性优势
前臂AVF展现出显著更低的ARHI干预风险(HR=0.36)，证实其血流动力学优势。这一发现支持前臂AVF在合并外周动脉疾病患者中的优选地位。

手术量效应
低手术量中心(≤30例/年)的前臂AVF表现显著劣于上臂AVF：初级辅助通畅率(HR=2.03)和次级通畅率(HR=2.53)丧失风险倍增，12个月使用成功率降低48%(OR=0.52)。这提示手术经验显著影响前臂AVF预后。

结论与意义
该研究首次证实前臂与上臂AVF具有相当的长期通畅性和可用性，但前臂AVF能降低52%的ARHI风险，这一发现为指南推荐提供了高级别证据。更重要的是，研究揭示了手术量对预后的修饰作用——在低手术量中心，前臂AVF的劣势可能抵消其理论优势，这为医疗资源配置和外科培训提供了方向：应通过集中化手术或专项培训提升前臂AVF技术，而非简单回避该术式。

从公共卫生视角看，研究结果具有双重价值：既验证了当前指南的合理性，又指出实施过程中的系统短板。对于全球800万ESKD患者而言，优化AVF选择策略将直接影响生存质量和医疗成本。该研究为构建"精准化血管通路决策系统"迈出关键一步，后续研究需进一步阐明手术量影响预后的生物学机制。