综述：前列腺癌治疗后直肠尿道瘘的诊疗进展与管理新策略

这篇综述系统梳理了直肠尿道瘘(RUF)的病因学、诊断策略及治疗进展，特别聚焦于前列腺癌治疗(包括根治性前列腺切除术、放疗、近距离放疗等)后的医源性RUF。文章强调个体化治疗的重要性，提出根据是否接受过放疗将RUF分为简单型(<2cm)和复杂型(≥2cm或合并尿道狭窄)，推荐York-Mason术式用于非放疗患者，而经会阴肌瓣填塞术更适合复杂病例。综述创新性提出整合生活质量评估的管理算法，指出尽管解剖修复成功率可达87.5%，但尿失禁(87%)和性功能障碍仍是主要挑战。

　　

诊断与初始评估
直肠尿道瘘(RUF)作为直肠与尿道间的异常通道，典型表现为气尿、粪尿、反复尿路感染及会阴疼痛。约60%病例为医源性，尤其在前列腺癌治疗中，机器人辅助根治性前列腺切除术的RUF发生率最低(0.08%)，而传统开放手术可达1.25%。诊断需结合尿道膀胱镜、直肠指诊及盆腔MRI，其中肛门测压对预测术后失禁风险至关重要。

分类系统与预后因素
Martini分类将RUF按直径(<1.5cm为I期，>1.5cm为II期)和病因分级(0级为术中直肠损伤，2级为挽救性前列腺切除术后)，而Chen分类则简化为简单型与复杂型。放疗史是最强不良预后因素，研究显示放疗后RUF需永久造口比例高达45%，远超非放疗组的9%。

保守治疗原则
对于简单型RUF，首选12周内的非手术管理：低纤维饮食联合尿液分流(导尿管或肾造瘘)。合并感染时需广谱抗生素，但总体成功率波动较大(12-100%)，与患者选择偏倚有关。

外科技术革新
经肛门括约肌路径(York-Mason术)
通过俯卧位经肛门后正中切口，分层修复尿道与直肠壁。非放疗患者成功率92%，但仅适用于低位瘘管(<4cm)。值得注意的是，尽管术中切断括约肌，粪失禁发生率却<1%。

经会阴肌瓣填塞术
取股薄肌或直肠周围脂肪填塞瘘管，特别适合放疗后复杂病例。机器人辅助技术使该术式成功率提升至95%，但尿失禁率仍高达70%。创新性应用颊黏膜或脱细胞真皮基质等材料，为组织缺损严重者提供新选择。

联合入路与挽救手术
对于复发瘘，腹腔镜联合经会阴入路配合大网膜填塞显示出优势。不可修复的放射性RUF可考虑盆腔廓清术，研究证实其能显著改善疼痛评分(P=0.031)。

生活质量考量
解剖修复成功≠功能恢复：术后仅23%患者完全控尿，而性功能恢复率仅13%。但80%患者对手术效果满意，强调需在术前充分沟通预期。新兴的内镜夹闭系统(Padlock clip)为微创治疗提供可能，但尚需更多证据支持。

管理新算法
基于最新证据提出的决策树强调：①无脓毒症时优先保守治疗；②根据放疗史和瘘管复杂度选择术式；③盆腔廓清术作为终极解决方案。该算法特别纳入营养状态评估(白蛋白<35g/L者并发症风险增加2.5倍)和心理状态筛查，体现生物-心理-社会医学模式。