解剖鼻烟窝与VasQ外支撑装置构建桡头动静脉瘘的长期预后比较研究

推荐：本研究针对终末期肾病患者血液透析通路选择难题，通过单中心回顾性分析比较解剖鼻烟窝(SB-AVF)与VasQ外支撑装置(ES-RCAVF)构建桡头动静脉瘘的394例病例，发现ES-RCAVF组4周成熟率(81.9% vs 69.7%)和6个月穿刺成功率(82.6% vs 71.6%)显著更优，但5年通畅率无显著差异，为个体化透析通路选择提供了循证依据。

　　

在终末期肾病(ESKD)治疗领域，构建可靠的血液透析(HD)血管通路(VA)始终是临床面临的重大挑战。传统"由远及近"的血管通路建立原则虽能最大限度保留近端血管资源，但远端桡头动静脉瘘(RCAVF)的高失败率长期困扰临床。特别是解剖鼻烟窝(SB-AVF)这一最远端通路选择，尽管能最大限度保留近端血管，却因技术难度和成熟率问题在全球范围内使用率不足5%。与此同时，新型VasQ外支撑装置(ES)通过减轻血管壁张力、稳定血流动力学的创新设计，为中段前臂RCAVF带来了突破性改善可能。这两种技术路径孰优孰劣？如何在保留血管资源与提高成功率之间取得平衡？这成为血管外科亟待解决的关键问题。

为回答这些问题，某血管外科中心的研究团队开展了一项历时7年的大规模回顾性研究，成果发表于《Journal of Vascular Surgery》。研究纳入2017-2024年间394例初次构建的动静脉瘘患者，其中148例采用SB-AVF技术，246例使用VasQ装置构建ES-RCAVF。通过严格的多变量分析，首次系统比较了两种技术在成熟率、穿刺成功率、远期通畅率等关键指标上的差异，为临床决策提供了高质量循证依据。

研究采用单中心回顾性队列设计，所有手术由固定术者完成以确保技术一致性。通过术前双功能超声精确测量桡动脉(RA)和头静脉直径（SB-AVF要求RA≥2mm，ES-RCAVF≥1.6mm），术后定期监测血流动力学参数。主要终点包括4周成熟率（Qa≥500mL/min且静脉直径≥5mm）、6个月穿刺成功率以及1/3/5年的一级(PP)、辅助一级(APP)和二级通畅率(SP)。采用Kaplan-Meier生存分析和多因素logistic回归处理数据。

研究结果呈现多个重要发现：

1. 成熟率比较：ES-RCAVF组4周成熟率显著高于SB-AVF组(81.9% vs 69.7%)，总体成熟率差异达8.1个百分点。多因素分析显示VasQ装置使成熟概率提升3.4倍，而女性(P=0.007)和糖尿病(P=0.026)是负面因素。
2. 功能结局：ES-RCAVF组6个月穿刺成功率达82.6%，显著优于对照组的71.6%。隧道式透析导管(TDC)拔除率虽数值更高(62.9% vs 56.9%)但未达统计学差异。
3. 长期通畅性：5年随访显示两组PP(26.1% vs 26.6%)、APP(51.2% vs 52.4%)无显著差异，但ES-RCAVF的SP呈现优势趋势(56.5% vs 57.8%)。
4. 特殊人群差异：在年轻非糖尿病患者中，ES-RCAVF优势最为明显；而女性患者中SB-AVF表现相对较好，提示性别特异性选择价值。

讨论部分深入剖析了几个关键发现：ES-RCAVF的短期优势可能源于装置对血管几何形态的优化——通过维持30-50°吻合角度减少湍流，同时抵抗外部压迫。值得注意的是，尽管两组吻合口狭窄(JAS)发生率相似(34% vs 32%)，ES组仍表现出更好的功能结局，提示其作用机制可能超越单纯的狭窄预防。对于SB-AVF，研究证实其在特定人群（尤其是年轻非糖尿病女性）中仍具应用价值，这为保留最远端血管资源的临床策略提供了支持。

该研究的临床意义在于首次通过长期随访数据证实：虽然ES-RCAVF在多数指标上优势明显，但SB-AVF在精心选择的患者中仍能取得满意效果。这种精细化选择策略——对高风险患者优先使用ES-RCAVF，而对低风险年轻患者保留SB-AVF选择——可能成为优化"血管通路生命周期管理"的新范式。研究同时为VasQ装置的临床应用提供了迄今最长期的疗效验证，其独特的"既改善早期结局又不损害长期通畅性"的特点，为破解透析通路"高失败率困境"带来了新希望。