经导管主动脉瓣置换术相关主动脉夹层的病理机制与临床管理：基于十年单中心经验的回顾性研究

本研究针对TAVR术后罕见但致命的主动脉夹层并发症，通过回顾性分析2558例手术数据，首次系统揭示了主动脉扩张(≥45 mm)使Type A夹层风险激增12倍的关键发现。团队创新性提出"TEVAR-in-TAVR"技术路径的局限性，证实开放手术对Type A夹层的生存优势，为现行指南中TAVR候选者的主动脉修复阈值提供了重要循证依据。

　　

主动脉疾病领域迎来重要临床决策依据。随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)成为治疗主动脉瓣狭窄的主流技术，其罕见但致命的并发症——主动脉夹层逐渐引起关注。现有指南对SAVR患者明确建议主动脉直径≥45 mm需同期修复，但对TAVR候选者的管理却存在空白。更棘手的是，注册数据显示TAVR相关夹层发生率仅0.2%-1.9%，导致其风险因素和最佳处理策略长期缺乏高质量证据。

美国密歇根大学团队在《JTCVS Structural and Endovascular》发表了一项突破性研究。研究人员回顾分析了2011-2023年间2558例TAVR手术数据，结合3例外院转诊病例，系统评估了15例主动脉夹层(12例Type A，3例Type B)的临床特征与转归。研究创新性地采用Viewtify软件进行CTA三维重建，通过年龄性别匹配队列分析，首次量化了主动脉直径与夹层风险的关联。

关键技术方法包括：回顾性分析单中心2558例TAVR手术数据；采用Viewtify进行CTA三维重建；建立1:3年龄性别匹配队列进行风险分析；对比TEVAR-in-TAVR与开放手术的疗效差异；统计评估采用Stata 14.2软件。

【Type A主动脉夹层：时机与机制】
研究发现12例Type A夹层均发生在主动脉大弯侧，其中6例术中发生，4例与瓣膜迁移/重新定位相关。关键发现是：夹层组术前主动脉直径(41.6 mm)显著大于非夹层组(34.5 mm)(P<0.001)，且直径≥45 mm者发生Type A夹层的OR值高达12.0。

【Type A夹层管理与结局】
开放手术组7例均存活30天，而TEVAR-in-TAVR治疗的4例均死亡。值得注意的是，当TEVAR先于TAVR实施时(TAVAR-in-TEVAR)，可实现破口完全封堵，提示技术路径选择的关键作用。

【Type A夹层与主动脉扩张的关联】
在82例主动脉≥45 mm患者中，Type A夹层发生率高达3.7%，显著高于<45 mm组的0.3%。主动脉角度(46.3° vs 45.5°)则无统计学差异。

【Type B夹层特征】
3例Type B夹层均存在主动脉扩张或"哥特式"弓等高风险特征，采用TEVAR或血管内再灌注治疗后均存活出院，但未行TEVAR者后期死于动脉瘤破裂。

这项研究确立了多项重要临床认知：首先，TAVR相关夹层虽罕见(0.47%)，但Type A占比达80%，且与主动脉扩张显著相关；其次，现行指南推荐的45 mm修复阈值同样适用于TAVR候选者；再者，开放手术对Type A夹层仍具生存优势，而TEVAR-in-TAVR配置因难以覆盖破口导致疗效欠佳。

研究特别指出，40%的夹层病例存在瓣膜迁移现象，这提示主动脉扩张、水平主动脉与瓣膜操作共同构成"恶性循环"。对于直径≥45 mm的患者，研究者强烈建议考虑SAVR联合主动脉修复，而非TAVR。这些发现为心脏团队进行术前评估提供了关键决策依据，也将推动指南对TAVR候选者主动脉管理策略的更新。