主动剔除HLA抗原策略提升高致敏肾移植候选者(cPRA≥99.9%)移植机会的多中心前瞻性研究

【编辑推荐】西班牙四家移植中心针对cPRA≥99.9%的高致敏肾移植候选者，创新性采用基于MFI值(＜5,000/10,000)的HLA抗原主动剔除策略，使48例患者cPRA降至98.3%，60%获得移植且未使用imlifidase脱敏。研究证实该策略虽增加43.7%的抗体介导排斥(ABMR)风险，但可实现87.5%的短期移植物存活，为极端致敏患者提供新解决方案。

　　

在肾移植领域，高致敏患者（calculated Panel Reactive Antibody, cPRA≥99.9%）长期面临"移植荒漠"困境——由于体内存在针对绝大多数人群HLA抗原的抗体，这些患者平均需等待5年以上才能获得相容供体。传统策略要求完全避开供体的HLA错配，但西班牙巴塞罗那临床医院等四家中心的研究团队提出颠覆性思路：通过科学评估抗体强度，主动剔除低风险HLA抗原特异性，人为创造移植机会。这项发表在《Kidney International》的研究，首次系统验证了抗原剔除策略在极端致敏人群中的临床价值。

研究团队采用多中心前瞻性队列设计，关键技术包括：1) 基于Luminex平台的HLA抗体MFI值分层（阈值设为5,000和10,000）；2) 抗体功能学评估（1/16稀释滴度及C3d/C1q补体结合活性）；3) 流式细胞术与补体依赖性细胞毒性交叉配型；4) 针对HLA-DRB3/4/5和DP抗体的特殊处理策略。研究对象为48例经PATHI优先匹配程序筛选仍无合适供体的极端致敏患者。

【Impact of an active delisting strategy on the access to transplantation】
通过逐步剔除MFI<5,000的HLA抗原（失败则扩展至<10,000），患者cPRA中位数从100%降至98.3%。62.5%患者在剔除后平均98天获得供体，其中60%无需imlifidase脱敏直接移植。值得注意的是，83.3%受者携带预存DSA（中位MFI 7,245），但通过精准选择非补体结合抗体，仍实现安全移植。

【Outcomes in patients with a current DSA against HLA-DRB3/4/5or HLA-DPB1】
针对特殊允许的HLA-DRB3/4/5和DP抗体，5例接受MFI>10,000 DSA的患者中，3例发生ABMR。但有趣的是，其中4例DSA在移植后自发消失，提示这类抗体的动态变化特性可能被现有风险评估模型低估。

【DISCUSSION】
该研究突破性地证明：1) 抗体强度而非单纯存在决定临床风险，MFI阈值策略可释放38%极端致敏患者的移植机会；2) 短期移植物存活率达87.5%，虽ABMR发生率升高，但可通过密切监测控制；3) HLA-DP和DRB3/4/5抗体的特殊处理需要更精细的风险分层。研究团队特别强调，这种策略需在专业移植中心实施，并配合严格的术后监测方案。

这项研究为全球约15%的"不可移植"高致敏患者开辟了新路径，其创新性体现在将"绝对回避"转变为"风险可控的主动干预"。未来需进一步优化抗体风险评估体系，特别是针对HLA-II类抗体的动态监测方法。正如研究者David Cucchiari和Federico Diekmann在讨论中指出："当完美匹配成为奢望时，科学评估下的风险权衡或许能创造生命奇迹。"