预防性抗生素对隧道式血液透析导管早期感染的影响：一项全国性队列研究

推荐：为解决隧道式血液透析导管相关血流感染（HDCRBSI）的预防难题，澳大利亚研究团队通过全国性队列研究评估了预防性抗生素的效果。结果显示，导管插入后14天内HDCRBSI发生率不足1%，且抗生素使用未显著降低感染风险（OR=0.59）。该研究为临床实践提供了重要循证依据，对全球血液透析感染防控策略具有指导意义。

　　

在血液透析治疗领域，隧道式中心静脉导管（CVC）是患者赖以生存的“生命线”，却也是感染风险的“双刃剑”。全球约80%患者初始透析依赖CVC，而高达9%会在一年内遭遇导管相关血流感染（HDCRBSI），尤其在插入后的早期阶段风险最高。这种感染不仅导致患者痛苦，还造成沉重的医疗负担。尽管国际腹膜透析学会（ISPD）推荐腹膜透析导管置入时使用预防性抗生素，但美国CDC指南却基于肿瘤患者数据反对这一做法，而血液透析领域长期缺乏明确指导。这种矛盾与空白，使得全球临床实践中抗生素使用率差异悬殊——从澳大利亚到欧美，不同医疗中心的选择可能截然相反。

为破解这一临床困境，澳大利亚37家肾病服务中心联合开展了全国性队列研究REDUCCTION（全称：REDUcing the burden of dialysis Catheter ComplicaTIOns: a National approach）。这项发表在《Kidney Medicine》的研究，通过前瞻性收集2016-2020年间6223例隧道式导管数据，首次系统评估了预防性抗生素对早期HDCRBSI的影响。研究团队采用多水平逻辑回归模型，对比了6家常规使用头孢一代抗生素（900例患者）与23家未使用抗生素（3703例患者）服务中心的感染发生率，所有病例均通过盲法委员会采用改良IDSA标准独立判定结局。

关键技术方法包括：1）全国多中心前瞻性队列设计，覆盖澳大利亚37家服务中心；2）基于预调查的服务水平暴露分组（抗生素使用政策）；3）采用改良IDSA标准进行中心盲法判定的HDCRBSI主要终点；4）多变量调整的三层次混合效应模型（服务/患者/导管特征）；5）敏感性分析排除急性肾损伤（AKI）患者和干预阶段数据。

研究结果揭示：
1. 基线特征
抗生素使用服务中心更多由外科医生操作（41% vs 3.1%），且右颈内静脉置管率更高（82.4% vs 76.1%）。免疫抑制患者比例在使用组显著更高（16.9% vs 11.9%）。

2. 主要结局
14天内HDCRBSI发生率在使用组为0.3%（4/1196），未使用组为0.8%（40/5027）。调整后的比值比（aOR）为0.59（95%CI 0.20-1.80，p=0.36），无统计学差异。感染性导管移除率两组均为0.8%。

3. 次要结局
扩展至30天的HDCRBSI分析仍无显著差异（aOR=0.53）。复合终点（HDCRBSI或感染性移除）的aOR为0.69（95%CI 0.35-1.38）。

4. 敏感性分析
排除AKI患者或干预阶段数据后，结果保持稳健（aOR=0.52-0.83）。值得注意的是，未使用抗生素服务中心的中位感染率为0.8例/100导管，而使用组中4/6服务中心实现零感染。

讨论部分指出，这项迄今最大规模的HDCRBSI预防研究有三大突破：首先，以0.8%的极低早期感染率刷新认知，提示现代无菌技术可能已显著降低基线风险；其次，明确抗生素预防效果有限（需治疗数NNT>1000），为CDC指南提供了血液透析人群的实证支持；最后，揭示外科操作偏好与免疫抑制人群的临床差异，提示未来研究需关注高风险亚组。

研究局限性包括服务水平的暴露测量可能低估个体差异，以及国际数据缺失可能限制结论外推性。但正如作者强调，在绝对风险<1%的背景下，任何预防措施的边际效益都需权衡抗生素耐药风险。这项研究为全球血液透析中心的感染防控决策提供了关键证据链，也为未来超大规模随机试验的可行性提供了重要参数——要检测如此微小的绝对差异，可能需要数万样本量。在精准医疗时代，这项研究提示我们：或许应该将有限资源转向其他更具成本效益的感染防控策略，而非依赖抗生素这道“脆弱的防线”。