慢性肾脏病合并2型糖尿病及肥胖患者中双重GIP/GLP-1受体激动剂替尔泊肽的临床应用趋势与药物选择分析

本研究聚焦慢性肾脏病(CKD)患者中替尔泊肽（tirzepatide）等新型降糖药(GLM)和抗肥胖药(AOM)的临床应用趋势。通过分析美国大型医保数据库（2022-2023年），发现替尔泊肽在CKD合并2型糖尿病(T2D)患者中使用率快速上升（2023年9月达4.8%），且肥胖患者占比显著高于其他GLM；在非糖尿病CKD患者中，替尔泊肽与司美格鲁肽(semaglutide)成为主要AOM选择。研究揭示了临床实践中对兼具代谢改善和肾脏保护作用药物的需求，为CKD合并代谢疾病患者的个体化治疗提供循证依据。

　　

慢性肾脏病患者的代谢困境与药物革新
慢性肾脏病(CKD)与2型糖尿病(T2D)、肥胖的共病现象日益严峻。数据显示，美国CKD患者中T2D患病率高达35.2%，肥胖率达49.1%，显著高于非CKD人群。这种"代谢-肾脏"双重负担使得传统降糖药物面临疗效与安全性的双重挑战。尽管钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)已显示出肾脏保护作用，但双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)和GLP-1受体激动剂替尔泊肽在CKD人群中的实际应用模式仍属未知。

为填补这一空白，Mass General Brigham的研究团队利用Optum Clinformatics医保数据库（2022年1月-2023年9月），开展了一项覆盖45万CKD患者的真实世界队列研究。论文发表在《Kidney Medicine》的这项研究首次揭示：在FDA批准替尔泊肽用于T2D治疗后的16个月内，该药物在CKD患者中呈现爆发式增长，尤其在合并肥胖人群中表现突出。这一发现为代谢紊乱合并CKD患者的精准用药提供了重要参考。

关键技术方法
研究采用回顾性队列设计，通过ICD编码识别CKD患者并分为T2D（n=455,047）和非糖尿病（n=5,978）两个亚组。主要暴露变量为替尔泊肽、SGLT2i、GLP-1RA等GLM和AOM的处方记录。利用365天洗脱期定义新用药者，通过月度百分比分析用药趋势，并比较不同药物使用者的临床特征。统计采用Aetion Evidence Platform和R软件完成。

主要研究结果

CKD合并T2D队列：替尔泊肽的崛起
在CKD合并T2D患者中，替尔泊肽的使用率从2022年6月开始显著增长，至2023年9月达4.8%。新用药者比例更从0.8%飙升至8.6%。值得注意的是，替尔泊肽使用者中肥胖(32.5%)和极度肥胖(44.1%)比例显著高于其他GLM使用者（SGLT2i：25.4%/20.8%；GLP-1RA：29.4%/33.0%）。尽管SGLT2i仍是最常启用的GLM（2023年9月占30.5%），但替尔泊肽展现出对肥胖人群的特殊吸引力。

非糖尿病CKD队列：减肥药的选择
在非糖尿病CKD患者中，司美格鲁肽≤2 mg周制剂始终是主要AOM（2023年9月占52.8%），但替尔泊肽异军突起，从2022年6月的0.6%升至2023年9月的23.5%。两组使用者在年龄、eGFR（约59 mL/min/1.73m²
）、肥胖程度等特征上高度相似，提示临床选择可能更多受药物可及性而非患者特征驱动。

临床特征差异
SGLT2i使用者年龄更大（71.6±8.9岁）、并发症更多（合并症评分4.5±3.4），且肾功能更差（eGFR 51.1±18.1 mL/min/1.73m²
）。相比之下，替尔泊肽使用者更年轻（64.7±9.7岁）、代谢问题更突出，但肾功能相对较好（eGFR 59.3±20.4 mL/min/1.73m²
）。

结论与展望
这项研究揭示了CKD治疗格局的重要转变：在SGLT2i维持肾脏病领域主导地位的同时，兼具降糖减重双重作用的替尔泊肽正快速改变临床实践。特别是在肥胖CKD患者中，替尔泊肽展现出独特的应用价值。值得注意的是，研究截止时（2023年9月）替尔泊肽尚未获批减肥适应症，其实际应用可能被低估。

这些发现提出了关键的科学问题：替尔泊肽是否像GLP-1RA司美格鲁肽那样具有独立的肾脏保护作用？正在进行的TREASURE-CKD试验(NCT05536804)或将给出答案。随着代谢-肾脏共病管理理念的深化，这项研究为制定个体化治疗方案提供了重要依据，同时也凸显了在特殊人群中开展药物比较效果研究的紧迫性。未来需要更多长期随访数据，以评估这些新型代谢药物对CKD进展的潜在影响。