女性TNF抑制剂经治银屑病关节炎患者中IL-12/23或IL-17抑制剂较TNF抑制剂具有更长的药物保留时间

本研究针对TNF抑制剂(TNFi)治疗失败的银屑病关节炎(PsA)患者，比较了Th17通路抑制剂(Th17i)与TNFi的疗效差异。通过瑞士风湿病质量登记系统(SCQM)的队列数据分析发现，女性患者转换至Th17i后药物保留时间显著延长(828 vs 445天)，且皮肤症状改善更显著，为PsA精准治疗策略提供了性别差异新证据。

　　

银屑病关节炎(Psoriatic Arthritis, PsA)作为一种累及皮肤、关节和肌腱的慢性炎症性疾病，其治疗选择一直是风湿病学领域的重点课题。尽管肿瘤坏死因子抑制剂(TNF inhibitors, TNFi)作为首个靶向生物制剂展现出广谱疗效，但临床实践中约40%患者会出现治疗失败。更棘手的是，女性患者对TNFi的应答率普遍低于男性，这种性别差异的分子机制至今未明。与此同时，针对白细胞介素23/17轴(IL-23/17 axis)的新型抑制剂(统称为Th17细胞功能抑制剂, Th17i)在皮肤病变中显示出卓越疗效，但其在关节症状控制及性别特异性疗效方面的证据仍存空白。

瑞士临床风湿病质量管理系统(SCQM)的研究团队开展了一项突破性研究，通过分析2015-2021年间844例TNFi经治PsA患者的治疗数据，首次揭示了Th17i在女性患者中的独特优势。这项发表在《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes》的研究，为临床决策提供了重要循证依据。

研究采用多中心观察性队列设计，主要技术方法包括：1) 基于SCQM注册系统的前瞻性数据采集；2) 以药物保留时间(Drug Retention)为主要终点，采用逆概率加权(IPW) Cox回归模型校正基线差异；3) 次要终点评估ACR20/50/70应答率、静态皮肤评分及疾病活动度评分(DAPSA)；4) 通过LUNDEX调整法校正脱落偏倚；5) 交互作用分析检测性别对疗效的影响。

研究结果部分呈现了丰富发现：

1. 治疗组特征：纳入503例TNFi和341例Th17i治疗过程，Th17i组基线皮肤病变更严重(医师整体皮肤评分3.27 vs 2.55, P=0.0001)，但关节活动度指标无统计学差异。
2. 主要结局分析：未校正分析显示Th17i中位保留时间显著长于TNFi(860 vs 430天，P<0.001)，性别分层后女性差异更显著(HR=0.57[0.37-0.87], P=0.01)，而男性无统计学差异。
3. 次要结局：尽管TNFi组ACR20(33% vs 14%)和ACR50(24% vs 7%)应答率更高(P<0.05)，但皮肤评分改善幅度Th17i更优，随访时两组皮肤活动度趋于一致。
4. 疾病活动度：两组在DAPSA低活动度(52% vs 69%)、缓解率(19% vs 16%)及最小疾病活动度(MDA)达标率(31% vs 25%)方面无显著差异。

讨论部分指出，这是首个证实Th17i在女性TNFi经治PsA患者中具有显著药物保留优势的大样本研究。虽然TNFi在早期关节症状控制(ACR应答率)方面表现更佳，但Th17i的长期治疗持续性优势，特别是对合并严重皮肤病变的女性患者，为临床选择提供了新视角。值得注意的是，研究揭示了当前治疗指南未涵盖的性别差异维度——在二线治疗中，女性患者从Th17i获得的持续获益可能超过TNFi。

该研究的临床意义在于：1) 挑战了单纯依据皮肤病变程度选择生物制剂的传统观念，强调性别应作为重要决策因素；2) 为TNFi失败后的序贯治疗提供高级别循证证据；3) 提示需要开展性别分层设计的随机对照试验验证这一发现。未来研究需进一步阐明Th17i性别差异的生物学基础，并探索IL-23i与IL-17i在脊柱和肠道病变中的潜在差异。