糖尿病合并非ST段抬高型急性心肌梗死患者血运重建策略的比较：CABG较PCI显著降低5年全因死亡率

为解决糖尿病(DM)合并非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者血运重建策略的争议，研究人员基于TriNetX全球健康研究网络数据，对18,115例患者进行倾向评分匹配分析。结果显示，冠状动脉旁路移植术(CABG)较经皮冠状动脉介入治疗(PCI)显著降低5年全因死亡率(10.6% vs 17.9%，HR=0.685)，并减少心肌梗死(43.3% vs 48.6%)和再次血运重建(1.72% vs 14.5%)风险，为临床决策提供重要循证依据。

　　

在全球范围内，糖尿病(DM)患者数量已突破4.76亿，这类人群发生冠状动脉疾病(CAD)的风险显著增高。尤其令人担忧的是，37%的急性冠状动脉综合征(ACS)患者同时患有糖尿病，他们往往伴随更复杂的动脉粥样硬化病变和更差的临床预后。尽管在稳定性CAD患者中，冠状动脉旁路移植术(CABG)已被证明优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但对于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者，尤其是合并糖尿病和多支血管病变(MV-CAD)者，最佳血运重建策略仍存在争议。

为解答这一临床难题，研究人员利用TriNetX全球健康研究网络的数据，开展了一项大规模真实世界研究。该研究纳入18,115例糖尿病合并NSTEMI和MV-CAD患者，通过倾向评分匹配方法，比较CABG与PCI的5年临床结局。研究结果发表在《Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality 》期刊上。

研究采用的关键技术方法包括：从TriNetX网络获取约1.3亿患者的电子医疗记录；使用国际疾病分类第十版(ICD-10)代码识别糖尿病和NSTEMI患者；采用倾向评分匹配平衡CABG和PCI组的基线特征；通过Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型评估5年全因死亡率等结局指标。

患者与方法
研究人群筛选自TriNetX数据库，纳入标准为18岁以上、诊断为糖尿病(E08-E14)和NSTEMI(I21.4)的患者。排除严重心力衰竭(NYHA III-IV级)、瓣膜手术史、恶性肿瘤等患者。主要终点为5年全因死亡率，次要终点包括心肌梗死(MI)、卒中和再次血运重建。

基线特征
匹配后队列包含7,585对患者，两组在年龄(平均62.2岁)、性别(男性68%)、糖化血红蛋白A1c(7.66%)等关键指标上达到良好平衡。值得注意的是，82.6%的患者合并高血压，35.8%患有慢性肾脏病(CKD)，反映研究人群的高风险特征。

主要与次要结局
CABG组5年全因死亡率显著低于PCI组(10.6% vs 17.9%，HR=0.685)。在次要终点方面，CABG组MI发生率(43.3% vs 48.6%)和再次血运重建率(1.72% vs 14.5%)均显著更低。两组卒中发生率无显著差异(9.5% vs 10.9%)，但CABG组30天内卒中风险较高(1.27% vs 0.45%)。

亚组分析
在所有预设亚组中，包括不同左心室射血分数(LVEF)、慢性肾病状态等，CABG均显示出一致的生存优势。特别是在A1c>7%的患者中，CABG的死亡率优势更为明显(HR=0.62)。

讨论与结论
这项研究为糖尿病合并NSTEMI和MV-CAD患者的血运重建策略提供了重要证据。CABG相较于PCI展现出显著的长期生存获益，这可能与其更彻底地解决多支血管病变、减少未处理斑块进展有关。尽管CABG存在较高的早期卒中风险，但长期卒中发生率与PCI相当。

研究结果对临床实践具有重要指导意义：对于糖尿病合并NSTEMI和MV-CAD的患者，在评估手术风险后可优先考虑CABG。这一发现补充了现有指南的不足，为这类高风险的复杂患者群体提供了个体化治疗决策的依据。未来仍需随机对照试验(RCT)进一步验证这些发现，并探索新型PCI技术(如药物涂层支架)是否能缩小与CABG的差距。

值得注意的是，研究存在若干局限性：作为观察性研究无法完全排除混杂因素；缺乏详细的冠状动脉解剖数据(如SYNTAX评分)；TriNetX数据库可能低估了院外死亡事件。尽管如此，这项大规模真实世界研究为临床决策提供了有价值的循证医学证据，强调了在多学科团队中综合评估每位患者的重要性。