综述：静脉血栓栓塞患者围手术期口服抗凝药物的管理

（编辑推荐）本综述系统阐述了静脉血栓栓塞（VTE）患者围手术期抗凝管理策略，重点平衡血栓复发风险与出血风险。基于ACCP和ISTH指南，提出华法林（需停药5天）与直接口服抗凝药（DOACs）的差异化停药方案，并探讨肝素桥接治疗的适用场景，为临床决策提供循证依据。

　　

Key points
围手术期抗凝管理的核心在于评估静脉血栓栓塞（VTE）复发风险与出血风险的博弈。华法林需术前停药5天以确保国际标准化比值（INR）<1.5，而阿哌沙班（apixaban）和利伐沙班（rivaroxaban）根据出血风险分层停药1-2天。肝素桥接治疗虽存在争议，但对高VTE风险患者可能获益。

Background
美国每年约90万VTE患者需长期抗凝，其中15%-20%需因手术中断治疗。缺乏高质量循证证据使得临床决策充满挑战，现有指南多基于心房颤动患者数据外推。

Perioperative management of anticoagulation
决策框架需同步考量：①VTE复发风险（表1）；②手术出血风险（表2）。ISTH将出血风险分为极低（0%）、低（<2%）和高（≥2%），该分类被BRIDGE和PAUSE等关键研究采用。

VTE risk assessment
ACCP指南将VTE复发风险分为三级：高风险（3个月内发生VTE）、中风险（3-12个月）和低风险（>12个月）。中风险患者的桥接决策最需个体化权衡。

Preprocedure DOAC interruption
ACCP建议：低-中出血风险手术停药1天，高风险停药2天；而ASRA指南以小时计算停药时间。两者差异源于对PAUSE研究（房颤数据）的不同解读。

DOAC level measurement
手术安全阈值建议<30-50 ng/mL，但常规凝血指标（PT/INR、aPTT）灵敏度不足。ACCP不推荐常规检测，除非存在药代动力学异常因素。

Warfarin management
除标准5天停药外，老年/肥胖患者需延长停药时间。高出血风险手术建议术前复查INR，复杂手术可考虑维生素K拮抗。

Bridging therapy
观察性研究显示，VTE患者桥接治疗的出血风险达6.5%，而血栓风险仅1.3%。目前更倾向于对高风险患者选择性桥接，且术后延迟48-72小时恢复治疗剂量。

Clinics care points
• DOACs患者通常无需桥接
• 术后抗凝重启时机取决于出血风险
• 新型逆转剂（如andexanet alfa）仅用于急诊手术

Disclosure
通讯作者披露与多家药企（拜耳、杨森等）的咨询合作关系，研究资金来自Osmosis等机构，但声明无利益冲突影响本文结论。