万古霉素治疗药物监测的前瞻性真实世界研究：AUC/MIC目标达成率与急性肾损伤相关性分析

（编辑推荐）本研究通过前瞻性观察114例接受万古霉素治疗的患者，揭示仅31.6%初始浓度达治疗窗（AUC 400-650 mg*h/L），剂量调整后提升至2/3。证实AUC监测较谷浓度更能预测急性肾损伤（AKI）风险（p=0.019），强调基于曲线下面积（AUC）的个体化给药对平衡疗效与肾毒性的关键价值。

　　

引言

万古霉素作为对抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的核心药物，其治疗窗狭窄的特性使得治疗药物监测（TDM）成为临床刚需。2020年指南推荐AUC/MIC比值400-600 mg*h/L作为疗效与安全性的平衡点，但真实世界中目标达成率与肾毒性风险仍存争议。本研究首次通过前瞻性设计，同步监测峰/谷浓度与AUC，揭示剂量调整的动态过程与AKI的量化关联。

材料与方法

研究纳入114例接受间歇静脉万古霉素治疗的成人患者，排除基线肾功能异常者。采用LC-MS/MS检测血浆药物浓度，通过"Sanford指南"移动应用计算AUC₂₄
。AKI诊断严格遵循KDIGO标准（Scr升高≥0.3 mg/dl或1.5倍基线值）。83.3%患者接受负荷剂量（中位1875 mg），79.8%维持剂量符合体重标准（中位2318 mg/天）。

结果

浓度监测：首次检测中位时间为治疗第5天，峰/谷浓度中位数分别为23.25 mg/L和10.35 mg/L，AUC中位数403 mg*h/L。仅31.6%初始AUC达标，65.3%谷浓度偏离目标。接受负荷剂量者AUC达标率反而更低（28.4% vs 47.4%, p=0.24），提示当前负荷剂量策略需优化。

剂量调整：19.3%检测后调整剂量，使二次检测治疗窗内比例提升至42.1%。值得注意的是，负荷剂量组50.5%出现亚治疗浓度，可能反映临床对肾毒性的过度谨慎。

肾毒性：15.8%患者发生AKI，其AUC中位数（600 mgh/L）显著高于非AKI组（370 mgh/L, p=0.019）。Supratherapeutic组AKI发生率高达33.3%，是治疗窗内组的3倍。77.8%的AKI患者eGFR为20-50 mL/min/1.73 m²
，印证肾功能基础对毒性的放大效应。

讨论

这项真实世界研究揭示了三个关键矛盾：

1. 指南与实践的鸿沟：尽管82.1%患者接受标准体重剂量，但AUC达标率不足1/3，反映药代动力学个体差异远超预期；
2. 负荷剂量悖论：负荷剂量组反而更易出现亚治疗浓度，可能与临床"宁低勿高"的保守心态相关；
3. 监测策略进化：AUC较谷浓度与AKI相关性更强（p=0.014 vs 0.019），支持2020年指南转向AUC监测的决策。

研究局限性包括单中心设计及未评估病原菌MIC值。但通过动态监测揭示：剂量调整可使2/3患者最终达标，为TDM的临床价值提供强证据。未来需整合贝叶斯软件实现实时AUC预测，并探索肾功能波动期的药代动力学模型。

临床启示

本研究为万古霉素精准用药提供三重路线图：

• 治疗启动时优先采用AUC导向的剂量计算模型
• 72小时内必须完成首次TDM以识别亚治疗人群
• 对eGFR 20-50 mL/min/1.73 m²
  患者实施强化监测
  这些发现将推动从经验性给药向数据驱动的个体化治疗范式转变。