"后腹腔镜肾上腺切除术治疗>6cm肿瘤的可行性研究：重新审视大小限制的临床意义"

这篇综述探讨了后腹腔镜肾上腺切除术（RPA）在>6cm肾上腺肿瘤中的应用价值，通过13例病例分析表明，即使存在15.38%中转开腹率（主要因出血/粘连），RPA仍展现出手术时间短（72.73±24.79分钟）、住院周期优（中位3天）及并发症少（7.69%浅表感染）的优势，挑战了现行≤6cm的指南限制（CAEK），为高年资内分泌外科医师的术式选择提供了新证据。

　　

引言

肾上腺切除术的三大技术路径——开放、经腹腔镜（LTA）和腹膜后入路（RPA）——正经历技术革新。德国内分泌外科协会（CAEK）指南将6cm作为RPA的临界值，主要基于>8cm肿瘤恶性风险骤增至60%的考量。然而本研究通过13例>6cm肿瘤（最大92mm）的实践，对这一"数字暴政"发起挑战。

方法

患者队列
2017-2020年间105例RPA中筛选13例>6cm肿瘤患者，排除明确恶性征象（如坏死/浸润）。人群特征：平均年龄53.85±7.89岁，BMI 28.64±3.61 kg/m²
，库欣综合征占53.85%。

手术创新点
采用俯卧折刀位，建立20mmHg高压气腹（较LTA更高）以压缩小血管。三通道布局：12肋尖下方置入首枚12mm套管针，辅以同肋下5mm/12mm操作孔。值得注意的是，双侧手术无需术中翻身，显著缩短时间。

结果

疗效数据
平均肿瘤直径73.31±10.39mm，中转开腹率15.38%（2例：1例出血，1例视野不清）。未出现包膜破裂或死亡，仅1例（7.69%）发生表浅切口感染。排除中转病例后，手术时间72.73±24.79分钟，较常规RPA（61.68±8.22分钟）略长。

病理谱系
肾上腺皮质腺瘤占53.85%，另见嗜铬细胞瘤（15.38%）、淋巴瘤（7.69%）等。1例为原发灶不明的转移瘤（CUP），印证了术前影像评估的重要性。

讨论

技术优势三重奏

1. 解剖直达性：避免腹腔脏器干扰，特别适合肥胖患者（本组平均BMI接近肥胖阈值）
2. 生理保护性：不破坏腹膜腔，减少肠梗阻风险
3. 时效经济性：双侧手术节省30-50分钟翻身时间

学习曲线启示
Walz提出的30例经验阈值在本中心得到验证：2019年后中转率归零，印证了技术成熟的必要性。值得注意的是，本组2例中转均发生在技术引入初期。

指南争议焦点
美国内分泌外科协会（AAES）未设定明确尺寸限制，而英国指南则完全回避此议题。本研究的73.31mm均值病例，以15.38%的可控中转率，对德国CAEK指南的6cm红线提出温和质疑。

局限性

样本量（n=13）制约统计效力，且回顾性设计存在选择偏倚。一例因术后出血住院14天的离群值，凸显了个体化评估的重要性。

结论

在经验丰富的外科医师手中，RPA可安全拓展至6-8cm肾上腺肿瘤领域。尽管需要15.38%的"安全阀"（中转开腹），但其在快速康复方面的优势，促使我们重新思考"以尺寸论英雄"的现行标准。未来需多中心研究进一步验证这一"尺寸解放"假说。