早产羔羊出生时动态PEEP复张与持续充气对肺灌注影响的比较研究

本研究针对早产儿出生时肺通气和灌注的关键问题，比较了动态PEEP(dynPEEP)与持续充气(SI)两种肺复张策略对肺动脉(PA)血流的影响。澳大利亚Murdoch儿童研究所团队通过128天胎龄的早产羔羊模型发现，dynPEEP虽在高压阶段短暂抑制PA血流上升，但不会像SI那样持续降低右心室(RV)输出，且不影响动脉导管分流方向。该研究为新生儿复苏中肺复张策略的选择提供了重要血流动力学依据，成果发表于《Pediatric Research》。

　　

生命的第一次呼吸是一场精密的生理交响曲，对早产儿而言更是生死攸关的挑战。在胎儿向新生儿过渡的关键时刻，肺液清除与肺血流增加的协调至关重要。目前临床常用的持续充气(SI)策略虽能促进肺通气，但其对脆弱心血管系统的影响仍存争议；而新兴的动态PEEP(dynPEEP)复张手法虽显示肺保护优势，却缺乏对循环功能特别是肺动脉(PA)灌注影响的系统评估。这一知识空白使得临床医师在复苏策略选择上如履薄冰——如何在确保肺通气的同时不损害刚刚建立的肺循环？

来自澳大利亚Murdoch儿童研究所的Joseph J. Smolich团队在《Pediatric Research》发表的研究给出了重要答案。研究者采用128±1天胎龄（相当于人类28-32周早产儿）的羔羊模型，通过精密的左肺动脉和动脉导管血流监测技术，首次系统比较了dynPEEP与SI对出生过渡期血流动力学的影响。研究创新性地揭示：虽然dynPEEP在18 cmH₂
O的高PEEP阶段会暂时抑制PA血流的上升，但这种影响是短暂且可逆的，不会像既往认为的那样持续损害肺灌注。更令人振奋的是，dynPEEP不会像SI那样显著降低右心室(RV)输出，也不会加重危险的右向左(R→L)导管分流，为这一肺保护策略的临床应用提供了坚实的生理学基础。

关键技术方法包括：1) 早产羔羊（128天胎龄）急性实验模型；2) 左肺动脉和动脉导管 transit-time 流量探头实时监测；3) 动态PEEP复张方案（PEEP从6逐步升至18再降至6 cmH₂
O）；4) 持续充气对照（40 cmH₂
O维持35秒）；5) 多参数血流动力学分析（包括肺动脉流量、右心室输出、导管分流方向等）。

【肺动脉灌注模式】研究发现dynPEEP组PA血流呈现独特的"阶梯式上升"：在PEEP升至12 cmH₂
O时开始平台期，持续至降阶至14 cmH₂
O阶段，在最终18 cmH₂
O复张时再次出现停滞。这种"走-停-走"的模式与SI组形成鲜明对比——后者仅在充气结束后出现短暂停滞，随后呈直线上升。值得注意的是，两组最终在出生30分钟时PA血流达到相同峰值（约200 ml/min/kg），说明dynPEEP的影响是暂时性的。

【右心室动力学】右心室(RV)输出在两组间无统计学差异，但贡献模式迥异。dynPEEP组RV对PA血流的贡献呈现与总PA血流相似的平台特征，而SI组则表现为"全或无"模式——初期急剧增加后进入长达4分钟的停滞期。这一发现提示SI可能通过未知机制抑制了RV功能的适应性调节。

【导管分流特征】动脉导管分流的变化尤为精彩。dynPEEP组随着PEEP升降，右向左(R→L)分流呈"V"形变化——在12 cmH₂
O PEEP时降至最低，高PEEP时保持稳定，降阶时再次上升；而左向右(L→R)分流则呈现镜像对称的"Λ"形。这种精确的剂量依赖性反应表明，PEEP对导管分流的影响是可预测且可控的，与SI后出现的紊乱分流模式形成对比。

这项研究颠覆了传统认知：过去认为高PEEP必然损害肺灌注，而该研究证明在出生过渡期这一特殊生理窗口，动态变化的PEEP仅引起PA血流的短暂调整，不会产生持久伤害。这一发现为临床提供了重要启示：dynPEEP作为肺保护性通气策略，其血流动力学代价远低于预期，特别是在避免RV输出抑制和R→L分流加重方面具有独特优势。研究还提出了"肺血管传导性平台期"的新概念，为理解肺复张与循环交互作用提供了理论框架。

从转化医学角度看，这些发现直接支持了正在进行中的dynPEEP临床转化研究（NCT04372953），为早产儿个体化复苏方案的制定提供了生理学依据。特别是在延迟脐带结扎等新兴技术推广的背景下，如何协调通气策略与胎盘输血的关系，本研究提供了关键的血流动力学参数。未来研究可进一步探索联合应用dynPEEP与肺表面活性物质、糖皮质激素的协同效应，以及在不同胎龄模型中的反应差异。