综述：精准医学治疗慢性胰腺炎疼痛

（编辑推荐）本综述系统阐述了慢性胰腺炎（CP）疼痛的三种机制（伤害性、神经病理性、可塑性），提出基于机制的精准治疗策略，强调结合定量感觉测试（QST）和中枢症状评估实现个体化干预，为临床突破传统"试错疗法"提供新范式。

　　

引言

慢性胰腺炎（CP）作为进行性纤维炎症性疾病，80-90%患者遭受腹痛困扰。传统"试错法"治疗导致75%患者长期依赖阿片类药物，30%接受胰腺手术却仍有半数患者十年后持续疼痛。究其根源，CP疼痛存在伤害性（nociceptive）、神经病理性（neuropathic）和可塑性（nociplastic）三种交织的机制，需采用精准医学策略针对性干预。

疼痛机制三维度

伤害性疼痛源于胰腺组织损伤，如胰管（PD）结石/狭窄导致的压力增高或假性囊肿压迫。特征为定位明确的局部疼痛，对NSAIDs或减压手术反应较好。影像学显示大胰管病变时，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或手术减压是标准疗法，但最新随机对照试验（RCT）显示体外震波碎石（ESWL）联合ERCP仅短期（12周）优于假手术，24周时疗效无差异，提示单纯机械减压可能不足。

神经病理性疼痛与胰腺神经鞘损伤相关，表现为灼烧感、电击样痛。37%CP患者存在此类疼痛，其中87%合并其他机制。普瑞巴林（pregabalin）在RCT中显示可减少阿片用量，定量感觉测试（QST）发现节段性痛觉过敏者疗效更佳。腹腔神经丛阻滞（CPB）有效率约50%，目前正进行假对照多中心试验验证（NCT06178315）。

可塑性疼痛是最新认知的机制，源于中枢神经系统（CNS）疼痛处理异常，与纤维肌痛、肠易激综合征共享特征。约25%CP患者存在广泛性痛觉过敏，表现为：①持续性弥漫腹痛；②伴随疲劳、记忆障碍、睡眠问题等中枢症状；③对阿片类药物反应差甚至加重疼痛。功能磁共振（fMRI）显示这类患者存在默认模式网络连接异常，皮层厚度减少。

诊断工具革新

床边评估：新型CP专属量表COMPAT-SF整合疼痛模式、诱因、扩散等维度。恒定疼痛（占60%患者）与可塑性疼痛显著相关，这类患者生活质量评分降低40%。

定量感觉测试：标准化胰腺QST方案可区分三类表型：无痛觉过敏、节段性过敏（提示神经病变）、广泛性过敏（提示中枢敏化）。广泛性过敏者对减压手术反应率仅30%，而节段性过敏者对普瑞巴林应答率提高2倍。

生物标志物：血清糖蛋白130（GP130）水平与神经病理性疼痛正相关，未来可能辅助分型诊断。

突破性治疗策略

可塑性疼痛需中枢靶向治疗：

• 非药物干预：基于网络的认知行为疗法（CBT）试点研究显示疼痛减轻35%，目前全美多中心试验（NCT06386224）进行中；瑜伽在RCT中使生活质量评分提升50%
• 药物：度洛西汀（SNRI类）证据最强，阿米替林对合并肠功能紊乱者有效
• 神经调控：重复经颅磁刺激（rTMS）在小样本中显示镇痛效果，但脊髓刺激的RCT结果阴性

神经病理性疼痛：普瑞巴林（150-600mg/天）联合抗氧化剂在两项RCT中使疼痛天数减少45%，但眩晕等副作用发生率25%。

伤害性疼痛：早期手术减压在ESCAPE试验5年随访中，疼痛评分降幅较内镜组多30%，再干预需求减少60%。全胰切除联合胰岛自体移植（TP-IAT）适用于难治性病例，10年随访显示80%患者摆脱阿片类药物。

临床实践框架

建议采用三步分层策略：

1. 通过QST和中枢症状筛查可塑性成分
2. 影像学确认胰管梗阻等伤害性因素
3. 根据主导机制选择靶向治疗：
   • 伤害性为主：早期手术减压+NSAIDs
   • 神经病理性为主：普瑞巴林+神经阻滞
   • 可塑性为主：CBT+度洛西汀+运动疗法

未来方向

需开发更精准的床边分型工具，探索神经炎症标志物，优化神经调控参数。值得注意的是，基因研究发现恒定剧痛患者携带抑郁症、PTSD相关单核苷酸多态性（SNPs），提示疼痛机制可能存在遗传基础。