肺大细胞神经内分泌癌乳腺转移误诊为原发性良性肿瘤的警示：病例分析与诊疗启示

（编辑推荐）本文报道一例罕见肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）双侧乳腺转移病例，因术前未行活检及转移评估导致误行乳房切除术。通过病理学（IHC）与基因检测（NGS）证实ALK重排，提示酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗敏感性。强调对不典型乳腺肿瘤需完善术前评估（如TTF-1、GATA-3检测）以鉴别原发/转移灶，并探讨肺下叶LCNEC可能通过内乳动脉血行转移的机制。

　　

【背景】
肺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）作为高度恶性肿瘤，其乳腺转移罕见且易误诊。本文报道的49岁女性患者因双侧乳腺肿块就诊，超声显示BI-RADS-3类病灶（最大1.9 cm），因"良性特征"未行术前活检直接手术。术中冰冻切片误判为原发性高级别浸润性乳腺癌，导致不必要的双侧乳房切除及腋窝清扫。术后出现腰骶痛等症状，经影像学检查发现右肺下叶3.8×2.5 cm原发灶伴全身多发转移（胸腰椎、脑、肾上腺）。

【病例特点】

1. 诊断陷阱：乳腺病灶呈现规则形态、清晰边界及丰富血流信号（图1），但免疫组化显示TTF-1弥漫阳性、GATA-3阴性（图4e-f），支持肺来源转移；
2. 分子特征：二代测序（NGS）检出ALK-EML4重排（E1-19:E21-23和E1-20:E20-29），提示对阿来替尼等TKI敏感；
3. 治疗转归：阿来替尼治疗20个月后全身转移灶显著消退，印证纯LCNEC组织学对TKI的优异反应。

【机制探讨】

1. 转移路径：原发灶位于肺下叶且无纵隔淋巴结肿大，支持经内乳动脉的血行转移（图3示胸椎代谢增高）；
2. 解剖学基础：乳腺血供主要来自锁骨下动脉分支内乳动脉，肿瘤细胞可能经左心系统定植终末血管；
3. 区域差异：文献报道肺上叶LCNEC多经淋巴转移（伴纵隔/腋窝淋巴结肿大），而下叶病变倾向血行扩散。

【临床启示】

1. 术前评估：对双侧乳腺恶性肿瘤必须排查转移（尤其神经内分泌标志物Syn/CgA/CD56）；
2. 技术选择：超声引导穿刺活检联合胸部CT可避免误诊；
3. 治疗策略：ALK阳性LCNEC应首选TKI而非手术，本例阿来替尼的持续缓解证实靶向治疗价值。

【结论】
本研究通过多学科证据链揭示肺LCNEC乳腺转移的独特生物学行为，为临床提供三大警示：完善术前评估、警惕神经内分泌分化肿瘤、重视原发灶定位检测（如TTF-1）。肺叶位置可能影响转移途径选择，这一发现为后续机制研究提供新方向。