儿童围术期疼痛管理的阿片类药物节约策略：多模式镇痛与区域麻醉的协同作用

这篇综述系统阐述了儿童围术期疼痛管理的创新策略，重点探讨了阿片类药物节约麻醉（OSA）和完全无阿片麻醉（OFA）的临床应用。通过整合多模式镇痛（如对乙酰氨基酚、NSAIDs、α?2激动剂）与区域阻滞技术（如硬膜外阻滞、周围神经阻滞），可显著降低80%的阿片类药物需求，同时减少呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。文章特别强调超声引导下区域麻醉的精准性和安全性，并针对早产儿、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患儿等高风险群体提出个性化方案，为优化儿童围术期管理提供循证依据。

　　

围术期疼痛的定义与挑战

国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验”。儿童围术期疼痛具有急性、可预测和可预防的特点，但若控制不佳可能导致术后并发症、住院时间延长甚至慢性疼痛。传统依赖阿片类药物的镇痛方式虽见效快，但伴随呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等短期风险，以及中枢敏化、依赖等长期问题。

术中疼痛管理的革新策略

阿片类药物节约麻醉（OSA）通过两大支柱实现突破：

1. 多模式镇痛：联合对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、右美托咪定（α?2激动剂）、氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）等非阿片类药物，通过不同机制协同镇痛。例如，右美托咪定兼具镇静、镇痛和神经保护作用，与氯胺酮联用可抵消后者引起的躁动副作用。
2. 区域麻醉：超声引导下技术大幅提升精准度，如硬膜外阻滞、椎旁阻滞和筋膜平面阻滞（如腹横肌平面TAP阻滞）。其中，肋间神经冷冻消融术在漏斗胸矫正术中可将阿片需求降低75%，且并发症率<1%。

术后疼痛的精准控制

术后24小时内中重度疼痛发生率高达40%，需采用阶梯化管理：

• 评估工具：FLACC量表（面部-肢体-活动-哭泣-安抚性）适用于0-10岁儿童，多维行为指标更客观。
• 干预策略：按WHO改良镇痛阶梯双向调整，从非阿片类药物（如对乙酰氨基酚）逐步升级至强阿片（如吗啡PCA），并辅以预防性止吐药（如昂丹司琼）。对阻塞性睡眠呼吸暂停患儿，阿片剂量需减半并密切监测氧饱和度。

高风险群体的特殊考量

• 早产儿：未成熟的抑制性神经通路使其易发生中枢敏化，需避免长时间阿片暴露以防神经发育延迟。
• 青少年：术后90天阿片持续使用率达5%，约为非手术人群的2倍，OSA可降低成瘾风险。

未来方向

持续探索新型区域阻滞技术（如竖脊肌平面阻滞）和辅助药物（如加巴喷丁类）的应用，结合虚拟现实等非药物干预，进一步优化儿童疼痛管理范式。