袢利尿剂（托拉塞米与呋塞米）增强无尿血液透析患者蛋白结合尿毒症毒素清除的机制与疗效研究

本研究针对慢性肾脏病(CKD)血液透析患者蛋白结合尿毒症毒素(PBUT)清除难题，通过多中心交叉试验首次证实：袢利尿剂（托拉塞米/呋塞米）能竞争性置换PBUT（马尿酸/硫酸对甲酚/硫酸吲哚酚）与白蛋白结合位点，使透析清除率提升59.1%-76.8%，为优化透析方案提供新策略。

　　

在慢性肾脏病(CKD)的临床管理中，蛋白结合尿毒症毒素(PBUT)的清除始终是困扰医患的难题。这些狡猾的小分子——包括马尿酸(HA)、硫酸对甲酚(PCS)和硫酸吲哚酚(IS)——通过与血浆白蛋白紧密结合，形成"分子特洛伊木马"，成功躲过常规透析膜的拦截。它们的持续积累会引发心血管损伤、免疫紊乱等全身毒性，而现有透析技术对PBUT的清除率不足30%，这促使研究者们开始寻找破解这一困局的"密钥"。

西班牙布尔戈斯大学医院与马德里吉门尼斯·迪亚斯基金会医院的研究团队将目光投向了临床常用的袢利尿剂。他们敏锐地发现：呋塞米和托拉塞米这类药物具有高达98%的白蛋白结合率，恰似"特洛伊木马中的希腊士兵"，可能通过竞争性置换机制将PBUT从白蛋白上"驱逐出境"。为验证这一假说，研究者设计了一项创新的交叉试验：招募17名完全无尿的血液透析患者，通过序贯给予呋塞米(40mg)和托拉塞米(20mg)，采用液相色谱-串联质谱(LC-MS/MS)精准监测毒素水平变化。这项突破性研究发表在《Clinical Kidney Journal》2025年卷。

研究采用三大关键技术：1)多中心交叉设计（含1周洗脱期）控制个体差异；2)非空腹状态下采集透析前后血浆样本，通过LC-MS/MS同步检测总PBUT（含游离/结合态）；3)标准化透析参数（Nipro 19H透析器，血流速300mL/min，Kt/V>1.2）。

研究结果
Loop Diuretics Increased Pre-Dialysis Levels of Hippuric Acid
托拉塞米展现出对HA的独特"动员能力"——用药后透析前HA水平显著升高(p<0.01)，暗示其促进组织储存毒素释放。最终清除率高达76.8%，显著优于呋塞米(63.2%)和基线组(57.3%)。

Furosemide Achieved the Highest Reduction in p-Cresyl Sulfate Levels

呋塞米对PCS的清除表现惊艳，透析后降幅达66.3%，远超基线组(24%)。值得注意的是，用药后透析前PCS水平反而降低，提示呋塞米可能通过持续占据白蛋白结合位点减少毒素再蓄积。

Indoxyl Sulfate Clearance Improved with Both Diuretics

两种利尿剂对最难清除的IS均展现增效作用，清除率提升至59%左右（基线仅26.2%）。这种"双赢"局面源于利尿剂与IS对白蛋白不同亚结构域的结合竞争。

这项研究揭示了袢利尿剂的"一石二鸟"价值：既发挥传统利尿作用，又成为PBUT清除的"分子撬棍"。特别是托拉塞米因其更长半衰期(6.5小时)和更高白蛋白结合率(99%)，在HA清除中表现突出；而呋塞米则凭借对PCS结合位点的特殊亲和力占优。尽管未直接测量游离毒素比例，但透析清除率的显著提升强有力地支持了"竞争性置换"假说。研究者特别指出，这种低成本干预策略易于整合至现有透析方案，但需警惕长期使用可能带来的电解质紊乱风险。未来研究应扩大样本量，并探索联合使用不同结合位点利尿剂的协同效应，为攻克PBUT清除难题开辟新战线。