综述：乳腺癌患者妊娠期卵巢储备管理（MORE BREAKS）：德尔菲共识

这篇综述通过德尔菲共识法，由31位专家针对激素敏感型乳腺癌（HR+ BC）患者暂停内分泌治疗（ET）期间的生育管理提出20项声明，最终达成18项共识。核心聚焦缩短活产时间（TTLB）的策略，涵盖月经恢复预测、3个月洗脱期管理、卵巢储备评估（AMH/AFC）、辅助生殖技术（ART）选择（如添加来曲唑的卵巢刺激方案、单囊胚移植）等关键环节，为临床提供循证指导。

　　

ABSTRACT

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，约10%病例在育龄期确诊。雌激素受体阳性（ER+）患者长期预后良好，5年生存率约90%。近年来，对于预后良好的患者，临时中断辅助内分泌治疗（ET）尝试妊娠的方案逐渐被接受。然而，目前缺乏关于这类患者在ET暂停期间受孕管理的标准化协议。本德尔菲共识汇集全球专家意见，旨在制定缩短活产时间（TTLB）的最优路径。

1. INTRODUCTION

乳腺癌（BC）全球年新发病例约210万，其中630,000例死亡。尽管5年生存率高达90%，但长达5-10年的内分泌治疗（如他莫昔芬或依西美坦联合GnRH激动剂）成为生育障碍。POSITIVE试验证实，暂停ET尝试妊娠不会增加短期乳腺癌复发风险，但需在24个月内恢复治疗，因此受孕窗口仅12-15个月。这一特殊时限要求生殖医学专家制定精准策略。

2. MATERIALS AND METHODS

德尔菲法通过三轮结构化调查达成共识。科学委员会最初提出20项声明，涉及月经恢复预测、洗脱期管理、生育力评估等7大领域。31位专家（应答率84%）采用Likert 5级量表评分，共识阈值设定为66%同意率。未达共识的声明经修订后进入第三轮投票。

3. RESULTS

3.1 月经恢复预测

共识1：化疗前卵巢储备（AMH）、化疗史和年龄是预测ET暂停后3-6个月内月经恢复的关键因素（100%同意）。研究表明，化疗前AMH<0.54 ng/ml的患者治疗后闭经风险显著增加。

3.2 洗脱期管理

共识2：建议3个月洗脱期（相当于他莫昔芬5个半衰期），以避免胎儿畸形风险（84%同意）。他莫昔芬代谢物N-去甲基他莫昔芬半衰期长，需严格避孕。
共识3：洗脱期应补充叶酸（BMI高者建议5 mg/天）并等待子宫内膜恢复（71%同意）。避孕方式未达成共识，部分专家推荐屏障法避免激素暴露。

3.3 生育力评估

共识5-6：洗脱期内需评估夫妇生育力（81%同意），重点检测卵巢储备（AMH/AFC）和精液分析（97%同意）。AMH在化疗后4个月即可准确反映卵巢功能。

3.4 生殖决策

共识8-9：年龄、卵巢储备和肿瘤预后是生殖规划的核心考量（94%同意）。40岁以上或AMH<1.1 ng/ml者建议直接IVF，年轻患者可尝试2-4个月期待治疗。

3.5 卵巢刺激方案

共识16：激素敏感型BC患者可采用来曲唑（2.5-5 mg/天）联合拮抗剂方案（86%同意），该方案雌激素水平较传统方案降低10倍。

3.6 胚胎移植策略

共识18：单囊胚移植可降低多胎风险（87%同意）。研究显示，单囊胚移植持续妊娠率达65%，显著高于卵裂期胚胎。

4. DISCUSSION

本共识首次系统化解决BC患者ET暂停期间的生育管理难题。局限性在于部分声明证据等级较低，如PGT-A（胚胎植入前非整倍体筛查）的适用性仅获68%同意。未来需更多研究验证来曲唑对卵子质量的影响。

5. CONCLUSIONS

18项共识为临床实践提供框架，强调多学科协作和个体化治疗。中心化管理和缩短ART等待时间是优化TTLB的关键。