HR+/HER2?早期乳腺癌真实世界人群特征分析：NATALEE与monarchE试验适用性比较及临床意义

本研究基于美国电子健康记录数据库，首次系统比较了HR+/HER2?早期乳腺癌(EBC)患者对NATALEE(30.6%)和monarchE(14.5%)试验的适用性差异。结果显示NATALEE更广泛覆盖N0高风险人群，为CDK4/6抑制剂辅助治疗选择提供了重要循证依据，有望使近1/3高危复发患者获益。

　　

在乳腺癌治疗领域，激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性(HR+/HER2?)早期乳腺癌(EBC)占所有乳腺癌病例的75%，尽管标准辅助内分泌治疗(ET)已广泛应用，但患者仍面临持续的复发风险。数据显示，即使是淋巴结阴性(N0)患者，5年复发率仍高达12.6%，而淋巴结阳性患者风险更高。这种"治疗困境"催生了CDK4/6抑制剂在辅助治疗中的探索，其中NATALEE(评估ribociclib)和monarchE(评估abemaciclib)两项III期试验取得了突破性进展，但两者入组标准存在显著差异，导致临床实践中适用人群范围不清。

为解决这一关键问题，研究人员利用ConcertAI Patient360美国电子健康记录数据库(2015-2023年)，对7060例接受手术并开始辅助ET的HR+/HER2? EBC患者进行回顾性分析。研究严格参照两项试验方案定义适用标准，结果发表于《ESMO Open》，揭示了不同治疗方案在真实世界中的潜在覆盖人群差异。

研究采用多中心电子病历数据挖掘技术，通过国际疾病分类(ICD)代码筛选患者，基于AJCC第八版TNM分期系统进行疾病分期。关键分析技术包括：1) 基于试验方案的适应性算法建模；2) 淋巴结状态分层分析；3) 肿瘤分级和Ki-67表达水平的亚组评估；4) 化疗史与治疗方案关联分析。数据库涵盖全美学术和社区医疗机构的去标识化数据，确保了样本的代表性。

【患者选择】从22621例乳腺癌患者中，最终纳入7060例符合标准的HR+/HER2? EBC患者，其中2163例(30.6%)符合NATALEE标准，1023例(14.5%)符合monarchE标准。值得注意的是，1001例(14.2%)患者同时符合两项试验标准。

【患者特征】NATALEE适用人群的中位年龄为60岁，较monarchE组(59岁)略高。两组中绝经前患者比例分别为28.1%和30.1%。肿瘤特征显示，NATALEE组中高级别(grade 3)肿瘤占35.9%，低于monarchE组的46.7%；Ki-67≥20%的比例分别为27.6%和38%。

【淋巴结分层】所有N2/N3患者(5.5%)均符合两项试验标准。在N1患者中(19.7%)，NATALEE和monarchE的覆盖率分别为91.8%和45.9%。最具突破性的发现是N0患者(74.9%)中有9.5%符合NATALEE标准，而monarchE完全不覆盖该人群。这些N0适用患者中，72.6%为绝经后，61.6%为grade 3肿瘤，48.9%接受过化疗。

【高风险N0特征】NATALEE适用的N0患者中，肿瘤生物学特征显示出明确的高风险：除多数为grade 3外，33.6%的grade 2患者需要通过Ki-67≥20%或基因组检测确认高风险状态。这解释了为何这部分患者虽无淋巴结转移，仍被判定为高复发风险人群。

【化疗史差异】现实世界中44.4%的NATALEE适用患者未接受化疗，显著高于试验中的11.9%。这种差异可能反映临床实践中老年患者(中位年龄60岁)对化疗毒性的顾虑，而试验人群相对年轻(中位年龄52岁)。

研究结论强调，NATALEE标准可覆盖monarchE标准近2.1倍的HR+/HER2? EBC患者，特别是首次量化了高风险N0人群的占比(占全部患者的9.5%)。讨论部分指出，这种差异具有重要临床价值：1) 为无淋巴结转移但具有其他高风险特征的患者提供了治疗选择；2) 证实CDK4/6抑制剂辅助治疗可能使更广泛人群获益；3) 提示当前临床基因组检测应用不足(仅5.3%)可能低估了实际适用人群。

该研究通过大规模真实世界数据，首次系统描绘了两种CDK4/6抑制剂辅助治疗方案的潜在受益人群图谱，为临床决策提供了循证依据。特别是对N1和N0高风险患者的覆盖差异，可能改变现有治疗格局，使更多患者获得疾病复发风险降低的机会。未来需要更多研究评估不同适用标准与长期疗效的关系，以及在不同医疗体系中的可操作性。